Accord préalable : de quoi s'agit-il ?
La plupart des traitements et actes médicaux bénéficient d'un remboursement direct de la part de la Sécurité sociale. Pour les autres, un accord préalable entre trois parties (vous, le professionnel de santé, l'Assurance maladie) s'avère indispensable.
Il concerne :
- Les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF).
- Les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ou au-delà d'un certain nombre de séances.
- Certains examens, analyses de laboratoire.
- Certains médicaments hypocholestérolémiants.
- Certains appareillages médicaux.
- Les transports sur de longues distances (plus de 150 km), en série (au moins 4 fois un trajet de plus de 50 km sur deux mois pour un même traitement), en avion ou en bateau de ligne régulière.
- Les transports en lien avec les soins ou traitements des enfants et adolescents au sein des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et médico-psycho-pédagogiques (CMPP).
- Les transports destinés aux femmes enceintes qui se rendent dans un hôtel hospitalier.
Bon à savoir : Quelles différences entre accord et entente préalable ?
Les termes "accord préalable" et "entente préalable" désignent la même procédure. Les formulaires et délais de réponse sont identiques.
Demande d'accord préalable : comment procéder ?
Plusieurs documents sont nécessaires.
- Le formulaire spécifique selon les soins (10128*04 examens de biologie médicale, 11575*07 transports, etc.)
- La prescription médicale originale ou sa copie (obligatoire pour les actes d'auxiliaires médicaux, transports, analyses ou appareillages).
- Un argumentaire médical justifiant la nécessité du soin.
Le professionnel de santé complète une partie du formulaire en justifiant le besoin médical. Vous y ajoutez vos informations personnelles (identité, numéro de Sécurité sociale, situation professionnelle, etc.) Pensez à adresser votre courrier à l'attention de « M. le médecin-conseil » ou de « M. le dentiste-conseil ». Envoyez l'ensemble à votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).
Si vous dépendez du régime agricole, transmettez votre demande d'accord préalable à votre MSA plutôt qu'à la CPAM.
Les documents sont examinés par le médecin-conseil qui détermine si les soins ouvrent droit au remboursement.
Pour les médicaments hypocholestérolémiants, le pharmacien est tenu d'agir conformément à l'avis du service médical. Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter :
- Soit la prescription mentionnant l'accord (quand la demande est faite en ligne).
- Soit le volet 3 du formulaire accompagné de l'attestation de prise en charge communiquée par l'Assurance maladie.
L'accord préalable pour les actes de masso-kinésithérapie
Certains actes de masso-kinésithérapie nécessitent un accord préalable. Il s'agit de :
- Entorse externe récente de la cheville à partir de la 11e séance.
- Arthroplastie de hanche par prothèse totale à partir de la 16e séance.
- Arthroplastie du genou par prothèse totale ou uni-compartimentaire à partir de la 26e séance.
- Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou à partir de la 41e séance.
- Libération du nerf médian au canal carpien à partir de la 1re séance.
- Meniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie à partir de la 16e séance.
- Réinsertion et/ou suture d'un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie ou abord direct à partir de la 51e séance.
Voici un aperçu des séances prises en charge sans et avec accord préalable pour quelques situations courantes.
- Cervicalgie commune : 1 à 15 séances sans accord, à compter de la 16e avec accord.
- Traumatisme récent du rachis cervical ("coup du lapin") : 1 à 10 séances sans accord, dès la 11e avec accord.
- Lombalgie commune : 1 à 15 séances sans accord, à partir de la 16e avec accord. Le seuil passe à 31 si 30 séances pour ce type de rééducation ont été prises en charge au cours de l'année précédente.
Quelques séances avant de parvenir au seuil défini par le référentiel, votre masseur-kinésithérapeute réalise un bilan. Après s'être concerté avec votre médecin traitant, s'il juge une prolongation nécessaire, il prépare une demande d'accord préalable avec l'argumentaire médical justifiant cette demande.
Le délai de réponse d'une demande d'accord préalable
La CPAM dont vous dépendez dispose d'un délai de 15 jours après réception de la demande d'accord préalable pour statuer. Si vous ne recevez aucune réponse dans ce délai, elle est considérée comme acceptée. Les refus de prise en charge sont les seuls à faire l'objet d'une notification écrite détaillant les motifs. Le délai de 15 jours peut être exceptionnellement étendu à 21 jours maximum pour des cas nécessitant une analyse plus complexe.
En cas d'urgence manifeste, le médecin ou le professionnel de santé peut dispenser l'acte immédiatement. Toutefois, il doit établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention "Acte d'urgence".
Si vous souhaitez contester un refus, vous avez le droit de saisir la commission de recours amiable (CRA) dans les 2 mois suivant la décision. Face à un rejet, faites un recours contentieux devant le tribunal judiciaire. Si le jugement prononcé ne vous convient pas, vous avez la possibilité de faire appel devant la chambre sociale de la cour d'appel dans un délai d'un mois. La saisie de la Cour de cassation constitue l'ultime recours.
Conseil
Pour maximiser vos remboursements, notamment pour les soins et traitements faisant l'objet d'un accord préalable, il est important de disposer d'un contrat d'assurance santé adapté. Comparez les différentes offres sur le marché et changez d'assureur pour avoir une protection plus complète tout en faisant des économies ! Pensez à présenter votre carte Vitale chez les professionnels de santé. Sinon, vous devez compléter une feuille de soins papier, puis la transmettre à votre CPAM.
Questions fréquentes sur l'accord préalable
Qu'est-ce qu'une demande d'accord préalable et dans quels cas est-elle obligatoire ?
Une demande d'accord préalable est une autorisation requise par l'Assurance Maladie pour être remboursé de certains soins. Elle concerne les traitements d'orthodontie, séances de kinésithérapie au-delà d'un nombre défini, médicaments spécifiques, transports sanitaires de longue distance ou répétés et certains appareillages médicaux.
Comment effectuer une demande d'accord préalable ?
Votre professionnel de santé vous informe de cette nécessité, remplit la partie médicale du formulaire, puis vous le remet. Vous complétez vos informations personnelles, avant d'envoyer l'ensemble au service médical de votre CPAM avec la prescription médicale.
Quel est le délai de réponse pour une demande d'accord préalable ?
L'Assurance maladie dispose de 15 jours pour répondre. L'absence de réponse dans ce délai vaut acceptation automatique. Un refus est toujours notifié par courrier motivé avec indication des voies de recours.
Que se passe-t-il si je ne fais pas de demande d'accord préalable ?
Sans accord préalable, aucun remboursement n'est possible, ni par l'Assurance maladie, ni par votre complémentaire santé, même avec une excellente couverture. Les mutuelles conditionnent aussi leurs remboursements à l'obtention de cet accord. Le coût total des soins reste donc entièrement à votre charge.
