Qu'est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant vous évite de sortir votre portefeuille chez le médecin. Vous montrez simplement votre carte Vitale, le praticien récupère son paiement directement auprès de votre caisse primaire d'Assurance Maladie.
Prenons un exemple. Vous consultez votre médecin pour un mal de dos. Normalement, vous devrez payer 30 €, puis attendre le remboursement. Avec le tiers payant de la Sécurité sociale, vous réglez seulement ce qui reste à votre charge. À savoir, le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 2 € et les éventuels dépassements d'honoraires. L'Assurance Maladie verse directement le reste au praticien.
Les différents types de tiers payant
Tous les patients ne sont pas logés à la même enseigne. Suivant leur situation, le système propose deux niveaux de prise en charge.
Qui peut bénéficier du tiers payant ?
Certains accèdent automatiquement à la dispense d'avance de frais, d'autres dépendent de la bonne volonté de leur médecin.
Situations où le tiers payant est obligatoire
Si vous vous trouvez dans l'une de ces situations, vous pouvez bénéficier du tiers payant sans discussion.
- Vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire ou CSS.
- L'aide médicale d'État (AME) vous prend en charge.
- Vous souffrez d'une affection de longue durée (ALD).
- Vous attendez un enfant, à partir du premier jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement.
- Vos soins résultent d'un accident de travail, d'une maladie professionnelle ou d'un acte de terrorisme.
- Vous subissez une interruption volontaire de grossesse (IVG).
- Vous avez moins de 26 ans et consultez pour votre contraception.
- Vous participez aux programmes de prévention : dépistage organisé du cancer du sein, cancer du col de l'utérus, examen M'T Dents.
- Votre hospitalisation a lieu dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie.
Extension du tiers payant par les professionnels
La donne a évolué depuis janvier 2017. Tous les professionnels de santé exerçant en ville ont la possibilité de proposer le dispositif sur la part obligatoire, peu importe votre situation personnelle. Toutefois, ils ne sont aucunement obligés de l'appliquer. Cette extension vise à démocratiser l'accès grâce aux démarches d'assurance Maladie désormais simplifiées.
Modalités pratiques du tiers payant
Quelques démarches simples suffisent pour activer le dispositif.
Comment utiliser votre carte vitale ?
Votre carte Vitale est indispensable pour bénéficier du tiers payant. Elle doit impérativement être à jour. L'actualisation peut être réalisée dans la plupart des pharmacies, sur les bornes installées dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie ou dans certains établissements de santé.
Pensez à l'actualiser à chaque changement important. Vous venez de déclarer votre grossesse ? Mettez immédiatement à jour votre carte. Votre courrier d'accord pour une ALD vient d'arriver ? Actualisez-la également sans tarder. Même sans changement particulier, pensez à renouveler cette opération au moins une fois par an.
L'attestation de tiers payant et la carte complémentaire
Votre complémentaire santé joue aussi un rôle déterminant. N'oubliez jamais d'apporter votre carte de mutuelle lors des consultations. Elle permet d'activer le dispositif sur la part complémentaire. L'attestation délivrée par votre organisme constitue la preuve officielle de vos droits.
Secteurs d'application du tiers payant
Le dispositif ne s'applique pas de manière uniforme selon les professionnels de santé consultés.
Coûts restant à votre charge
Tous les adultes de plus de 18 ans doivent s'acquitter de 2 € de participation forfaitaire pour chaque consultation médicale, examen radiologique et analyse biologique. Cette contribution peut atteindre 8 € maximum par jour.
À cela s'ajoutent les franchises médicales : 1 € par boîte de médicaments et acte paramédical avec un plafond de 4 € par jour, 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € quotidiens. Le total annuel ne dépasse jamais 50 €.
Autre coût à prendre en compte, les dépassements d'honoraires. Ces suppléments tarifaires restent entièrement à votre charge. Votre complémentaire santé peut les rembourser selon les garanties prévues dans votre contrat.
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Avantages et limites du dispositif
Le tiers payant supprime les avances de frais. Au lieu de payer 30 € chez le médecin, puis attendre pour récupérer votre argent, vous ne sortez que quelques euros de votre poche. Cette différence change tout pour les familles nombreuses ou les personnes qui suivent un traitement.
Ne vous faites pas d'illusions pour autant : ce système ne résout pas tous vos soucis financiers liés à la santé. Les dépassements d'honoraires demeurent intégralement à votre charge. Si vous consultez sans respecter le parcours de soins coordonnés, vous subissez des pénalités que l'Assurance Maladie récupère automatiquement.
Questions fréquentes sur le tiers payant
Qu'est-ce que le tiers payant et comment fonctionne-t-il ?
Ce mécanisme vous évite d'avancer vos frais médicaux. Votre professionnel de santé reçoit son règlement directement de l'Assurance Maladie et parfois de votre complémentaire. Il vous suffit de présenter votre carte Vitale, le praticien gère ensuite tous les remboursements.
Dans quels cas le tiers payant est-il obligatoire ?
Le dispositif devient automatique pour les patients en ALD, les femmes enceintes dès le 6e mois, les bénéficiaires de la CSS, de l'AME ou les victimes d'accidents du travail. En pharmacie, l'application est systématique pour les médicaments remboursés.
Comment bénéficier du tiers payant lors de la consultation d'un professionnel de santé ?
Présentez votre carte Vitale et votre attestation de tiers payant, si vous en possédez une. Le professionnel applique ensuite le système selon votre situation particulière. Veillez à actualiser régulièrement vos cartes pour éviter tout dysfonctionnement.
Quelles sont les limites du tiers payant ?
Le tiers payant ne supprime pas tous vos frais de santé. Vous payez toujours les dépassements d'honoraires, le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 2 € et les franchises médicales. Le dispositif ne fonctionne pas non plus chez tous les professionnels : certains peuvent refuser de l'appliquer.
