Définition des garanties de la mutuelle santé
Les garanties de la complémentaire santé représentent tous les postes de soins remboursés par votre mutuelle.
Ces garanties permettent d'obtenir un complément de remboursement à la prise en charge de la Sécurité sociale. Si les garanties de base sont les mêmes pour tous les contrats de mutuelle santé, vous bénéficiez de garanties supplémentaires avec une couverture renforcée.
Les niveaux de garanties sont variables selon les contrats. La prise en charge est exprimée en euros (au forfait) ou en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Les différents niveaux de garanties
En matière de mutuelle santé, il existe différents niveaux de garanties. Il y en a au minimum trois :
- Basique
- Intermédiaire.
- Renforcé.
Chaque organisme de mutuelle santé ou assureur est libre de décliner ses garanties. Ils peuvent proposer jusqu'à 8 niveaux.
La formule est déterminée en fonction de votre état de santé, tout comme les dépenses auxquelles vous êtes confronté. La Sécurité sociale ne remboursant pas tous les frais de santé, la mutuelle vient compléter la prise en charge selon le niveau des garanties souscrites.
Les garanties basiques
Il s'agit des contrats permettant aux assurés d'obtenir un complément essentiellement pour les soins courants (consultations, examens de santé, etc.). Ce type de mutuelle ne rembourse pas les dépassements d'honoraires ou encore certaines dépenses comme les médecines douces. Elle s'adapte particulièrement aux jeunes en bonne santé.
Les garanties intermédiaires
Cette fois, vous accédez à de meilleurs remboursements. Le contrat de mutuelle assure une prise en charge supérieure pour réduire votre reste à charge. Cette mutuelle est conseillée pour les personnes en bonne santé, souhaitant se prémunir en cas de maladie ou d'accident nécessitant une hospitalisation.
Les garanties renforcées
Avec un contrat plus protecteur, vous bénéficiez de remboursements plus élevés. Dépassements d'honoraires, chambre particulière, médecines douces, vous réduisez votre reste à charge en contrepartie d'une cotisation plus importante. Le contrat de complémentaire santé renforcé est particulièrement conseillé pour les seniors. Ces derniers ont des dépenses de santé plus lourdes, généralement plus régulières avec le besoin d'une meilleure prise en charge.
Les garanties des contrats responsables
La plupart des contrats de mutuelle santé proposés aujourd'hui sont des contrats responsables. Ces contrats sont encadrés, devant inclure des garanties minimales fixées par la loi :
- Ticket modérateur pour les consultations. Le ticket modérateur est le montant correspondant à la différence entre le tarif de convention et le remboursement de l'Assurance Maladie.
- Ticket modérateur pour les médicaments à SMR (service médical rendu) majeur.
- Ticket modérateur et forfait journalier en cas d'hospitalisation.
- Ticket modérateur pour les frais dentaires et l'optique.
- 100 % Santé pour l'optique, le dentaire et les prothèses auditives.
Pour rappel, le 100 % Santé va au-delà des garanties de votre contrat. Si vous optez pour un équipement éligible dans le cadre de ce dispositif, vous bénéficiez d'une prise en charge à 100 %. Ce dispositif est également nommé RAC 0 (reste à charge 0).
Les exclusions de garantie de la complémentaire santé
En matière de complémentaire santé, il existe des exclusions inscrites au contrat. Elles sont susceptibles de varier selon l'organisme de mutuelle santé, tout comme selon le contrat souscrit.
Parmi les différentes exclusions pouvant figurer au contrat de mutuelle santé, citons :
- Absence de prise en charge pour des frais de santé engendrés par un comportement dangereux, un fait de violence, une surconsommation d'alcool, etc.
- Absence de prise en charge de certaines dépenses (thalassothérapie, chirurgie esthétique, etc.).
Au-delà des exclusions de garanties, les contrats de mutuelle santé peuvent imposer une carence. Les dépenses de santé ne sont pas remboursées pendant une certaine période en début de contrat variant selon les assureurs. Le délai de carence s'applique sur les soins coûteux (prothèses dentaires, lunettes, hospitalisation).
Les différents postes de soins dans un tableau de garanties de mutuelle
Une fois la souscription d'un contrat de complémentaire santé, vous êtes amené à choisir le niveau des garanties pour différents postes de soins.
Les soins courants
Il s'agit de toutes les dépenses de base, à savoir les consultations chez le médecin généraliste ou chez des spécialistes. Votre mutuelle rembourse le ticket modérateur, voire les dépassements d'honoraires avec des garanties renforcées.
Les analyses médicales dans un laboratoire, les différents actes d'imagerie de type radiographie, échographie ou encore scanner et IRM sont classés parmi les soins courants.
Sur votre tableau de garanties peuvent également apparaître les remboursements de l'orthopédie ou autre appareillage.
L'hospitalisation
Si vous devez être hospitalisé, cette partie vous permet de connaître votre niveau de prise en charge. Ici apparaissent les garanties suivantes :
- Frais de séjour.
- Soins et honoraires des médecins et spécialistes, actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, etc.
- Ambulances et VSL.
- Forfait journalier hospitalier.
- Chambre particulière ambulatoire ou par nuitée
- Frais d'accompagnant.
L'optique
Vous retrouvez dans cette partie les niveaux de prise en charge pour les lunettes mais aussi les lentilles de contact. Si vous bénéficiez du 100 % Santé, cela apparaît ici également.
Le dentaire
Cette partie est consacrée aux soins dentaires, tout comme aux prothèses : prothèses fixes, inlay-core, prothèses transitoires, amovibles, orthodontie, etc.
Les remboursements sont indiqués en pourcentage ou en forfait. C'est également le cas pour les lunettes et l'auditif.
L'audition
Votre mutuelle santé peut compléter la prise en charge de la Sécurité sociale pour les prothèses auditives afin de réduire votre reste à charge. C'est un élément à étudier selon votre besoin lors de la souscription d'un contrat de mutuelle santé.
Les garanties optionnelles
Certaines garanties de la mutuelle santé sont considérées comme étant optionnelles. Il s'agit par exemple des dépenses suivantes :
- Médecines douces.
- Orthodontie adulte.
- Prime de naissance.
- Implants dentaires.
- Vaccins non obligatoires.
- Cures thermales.
- Assistance après hospitalisation.
- Capital décès.