Hôpital public ou clinique privée : quelle prise en charge selon les établissements hospitaliers ?

Une hospitalisation, qu’elle ait lieu en urgence ou dans le cadre d’une intervention programmée, représente un enjeu à la fois médical et financier. En effet, entre hôpital public et clinique privée conventionnée ou non conventionnée, les tarifs pratiqués, et, par conséquent, les restes à charge, peuvent fortement varier. Comprendre les différences entre ces différents établissements est donc nécessaire pour anticiper vos dépenses et éviter les mauvaises surprises.

Le Comparateur Assurance vous présente les différents types d’établissements hospitaliers, les dépenses auxquelles vous pourriez être confronté durant un séjour hospitalier, et vous aide à choisir une couverture complémentaire efficace et adaptée.

En résumé

Ce qu'il faut retenir

Les établissements hospitaliers regroupent des organismes publics et privés.
L’hôpital public applique les tarifs de l’Assurance maladie avec une prise en charge à hauteur de 80% maximum.
Les établissements privés pratiquent des dépassements d’honoraires, particulièrement importants lorsqu’ils ne sont pas conventionnés, ce qui entraîne des restes à charge élevés malgré un remboursement partiel sur la base conventionnelle.
Les frais d’hospitalisation incluent notamment le ticket modérateur, le forfait journalier et divers suppléments de confort qui restent systématiquement à la charge du patient sans mutuelle.
Tous les contrats du marché ne se valent pas, d’où l’importance de bien comparer avant de souscrire.

Hôpital public ou clinique privée : quelles différences de prise en charge ?

Sous la dénomination commune d'« établissements de santé », issue de la loi du 31 juillet 1991 de réforme hospitalière, coexistent des organismes aux statuts juridiques, aux activités et aux modes de financement différents.

Les distinctions entre établissements publics (hôpital) et privés (clinique conventionnée et non conventionnée) ont un impact direct sur le niveau de remboursement et le reste à charge pour le patient, d'où la nécessité de bien comprendre ces différences avant toute hospitalisation.

Le remboursement des soins en établissement public conventionné

Les établissements publics conventionnés regroupent notamment les centres hospitaliers (CH) régionaux (CHR), universitaires (CHU), ainsi que les organismes de soins de longue durée.

Ces structures, intégrées au système de santé français, appliquent les tarifs fixés par l'Assurance maladie.

Dans ce cadre, les frais liés à une hospitalisation sont pris en charge à hauteur de 80% par l'Assurance Maladie (hors cas particuliers permettant une prise en charge à 100%, comme certaines affections de longue durée, ou ALD).

Ce remboursement de premier niveau intervient après transmission du bon de sortie remis par la structure à la caisse d'Assurance maladie.

Par ailleurs, certains soins réalisés en amont ou en aval de l'hospitalisation sont également partiellement remboursés comme suit :

70% pour une consultation chez un anesthésiste avant une intervention,
60% pour des séances de rééducation après une opération chirurgicale.

Le reste à charge peut être couvert, en tout ou partie, par une mutuelle santé adaptée.

Le remboursement des soins en établissement privé

Dans la catégorie des établissements privés, on distingue ceux à but lucratif, à savoir les cliniques privées, des non lucratifs, par exemple, les centres de lutte contre le cancer.

En matière de prise en charge, il est surtout important de différencier les établissements privés conventionnés de ceux qui ne le sont pas.

Clinique privée conventionnée

Les règles de remboursement de l'Assurance maladie sont identiques à celles appliquées dans une structure publique. Les frais d'hospitalisation sont donc pris en charge sur la même base.

En revanche, la différence majeure réside dans la pratique fréquente de dépassements d'honoraires par les praticiens. Ces montants, facturés au-delà des tarifs conventionnés, ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire.

Sans complémentaire santé performante, ils peuvent donc entraîner un reste à charge significatif.

Établissements non conventionnés

Ces organismes fonctionnent en dehors du cadre légal tarifaire de l'Assurance maladie. Très peu nombreux en France, ils se caractérisent par une totale liberté dans la fixation des prix.

Si le régime obligatoire intervient malgré tout à hauteur de 80% au titre des frais de séjour et honoraires, ce remboursement est calculé sur la base des tarifs conventionnels, souvent bien inférieurs aux prix réellement pratiqués. Ces établissements appliquent généralement des dépassements d'honoraires très élevés, ce qui entraîne des restes à charge particulièrement importants.

Dans ce contexte, la souscription d'une mutuelle santé hospitalisation renforcée est nécessaire pour limiter l'impact financier.

Bon à savoir

Dans les établissements non conventionnés, vous devez régler la totalité des frais avant d'être remboursé par l'Assurance maladie.

Zoom sur le rôle de la mutuelle santé selon les types d'établissements hospitaliers

Dans la plupart des cas, le régime obligatoire est insuffisant pour couvrir l'ensemble de vos dépenses, et ce peu importe l'enceinte dans laquelle vous êtes hospitalisé.

Dans ce contexte, la souscription d'une mutuelle vous permet de limiter voire de supprimer votre reste à charge sur vos dépenses en cas de séjour prévu ou non.

À noter que vos besoins en complémentaire ne seront pas les mêmes selon le type d'établissement dans lequel vous vous rendez. Aussi, vous devrez opter pour des garanties hospitalisation plus ou moins renforcées.

COMPARER LES ASSURANCES HOSPITALISATION

Les différents frais d'hospitalisation que vous devez connaître

Le ticket modérateur peut être défini comme la part des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l'Assurance maladie.

Dans le cadre d'une hospitalisation, peu importe l'endroit, il correspond à 20% des frais d'hospitalisation auxquels s'ajoute le forfait hospitalier. Ce montant peut varier en fonction de la nature des soins ou de la situation du patient.

Le forfait hospitalier, aussi appelé forfait journalier, correspond à la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien liés à son hospitalisation (repas, chambre, services généraux).

Son montant est fixé par arrêté ministériel à 23 € par jour (17 € par jour au sein d'un service psychiatrique), tous organismes confondus.

Ce forfait est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. Il n'est jamais pris en charge par l'Assurance maladie, sauf dans certaines situations d'exonération spécifiques.

Certains frais additionnels et optionnels peuvent venir s'ajouter aux dépenses médicales strictes. Il s'agit principalement de suppléments liés au confort personnel, tels que :

la chambre individuelle,
l'accès à la télévision,
le téléphone,
ou encore certains services annexes.

Ces prestations ne relevant pas directement de soins médicaux, elles ne sont pas prises en charge par le régime obligatoire, peu importe où vous vous rendez. Pour autant, elles peuvent rapidement alourdir la facture en cas de séjour prolongé.

La mutuelle santé intervient pour compléter les remboursements de l'Assurance maladie lorsqu'ils ne sont pas suffisants ou tout simplement inexistants.

Elle peut notamment couvrir :

le ticket modérateur, en prenant en charge tout ou partie des 20% non remboursés,
le forfait hospitalier, en remboursant les montants journaliers,
les dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins,
ainsi que tout ou partie des suppléments de confort, selon le niveau de garanties souscrit.

Le niveau de prise en charge varie fortement d'un contrat à l'autre, d'où l'importance de choisir une mutuelle adaptée aux besoins en hospitalisation.

Soins de suite et de réadaptation (SSR) et hospitalisation à domicile (HAD)

Après une hospitalisation ou dans le cadre de certaines pathologies, la prise en charge médicale peut se poursuivre en dehors du séjour hospitalier classique. Soins de suite et de réadaptation ou hospitalisation à domicile : ces dispositifs répondent à des besoins spécifiques, avec des modalités de remboursement encadrées.

La prise en charge de la convalescence en centre spécialisé (SSR)

Les soins de suite et de réadaptation (SSR) correspondent aux soins dispensés à un patient après une blessure, une maladie ou une intervention chirurgicale. Ils visent à favoriser la récupération, la rééducation et le retour à l'autonomie. Ce type de prise en charge s'effectue généralement dans le cadre d'un moyen séjour hospitalier d'un mois en moyenne.

L'admission en centre spécialisé est soumise à l'accord préalable du service médical de la caisse d'Assurance maladie, qui évalue le dossier médical, la situation personnelle du patient et la nature de l'intervention.

Une fois l'accord obtenu, la prise en charge s'effectue dans les conditions habituelles selon l'organisme et la situation du patient :

100% des soins au tarif de convention en cas d'ALD,
80% pour les autres situations, notamment après une intervention chirurgicale.

Dans ce dernier cas, le ticket modérateur (20%) reste à la charge du patient, auquel s'ajoute le forfait hospitalier. La mutuelle peut couvrir tout ou partie du ticket modérateur.

L'hospitalisation à domicile

L'hospitalisation à domicile (HAD) permet de raccourcir ou d'éviter un séjour hors de chez soi et de bénéficier de soins coordonnés à domicile.

Elle est mise en place sur demande du médecin traitant ou du médecin hospitalier, puis validée par le médecin coordinateur du service d'HAD.

La prise en charge par l'Assurance maladie s'élève à 80% des frais (hors situations donnant droit à une prise en charge à 100%). Là encore, la mutuelle peut couvrir les 20% restants.

Par ailleurs, certaines dépenses sont directement prises en charge, avec dispense d'avance de frais, notamment :

les honoraires des médecins traitants et spécialistes intervenant dans le cadre de l'HAD,
les frais pharmaceutiques liés aux soins,
les actes de laboratoires d'analyses biologiques nécessaires au suivi médical.

COMPARER LES ASSURANCES HOSPITALISATION

Pourquoi comparer les mutuelles avant une hospitalisation ?

Une hospitalisation peut générer des frais importants et parfois imprévisibles. Selon la structure et les soins réalisés, le reste à charge peut rapidement varier du simple au triple.

Comparer les mutuelles permet d'identifier les contrats les plus adaptés à votre situation, notamment en matière de prise en charge de l'hospitalisation. Tous les contrats ne se valent pas : certains couvrent uniquement les besoins basiques en la matière, tandis que d'autres offrent une protection renforcée incluant les dépassements d'honoraires et certains frais annexes, y compris de confort.

FAQ

FAQ : vos questions fréquentes sur les établissements hospitaliers

Qu'est-ce que le ticket modérateur en milieu hospitalier ?

Le ticket modérateur correspond à la part des frais d'hospitalisation qui reste à la charge du patient après le remboursement du régime obligatoire. Il représente généralement 20% des dépenses totales, en plus du forfait hospitalier.

La mutuelle rembourse-t-elle le lit pour un accompagnant ?

Le remboursement du lit pour accompagnant dépend du contrat de mutuelle souscrit. Certaines complémentaires santé prennent en charge tout ou partie de cette dépense lorsqu'un proche reste auprès d'un patient hospitalisé, notamment pour les enfants.

Comment obtenir une prise en charge avant mon entrée à l'hôpital ?

Le remboursement des frais liés à l'hospitalisation a lieu après envoi du bon de sortie remis par la structure de soins à l'Assurance maladie. Ce faisant, il n'est pas possible d'être indemnisé avant l'entrée à l'hôpital.