Quelle prise en charge de la Sécurité sociale en cas de maladie ?
Si vous tombez malade plus ou moins gravement, l'Assurance Maladie (branche maladie de la Sécurité sociale), rembourse différentes prestations. Elle assure la prise en charge de vos différents frais médicaux.
Le remboursement des consultations
Dans un premier temps, elle rembourse les consultations chez les médecins généralistes, mais aussi chez les spécialistes. Elle prend en charge une partie des actes, généralement entre 60 et 70 % du tarif de convention.
Le tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité sociale est un montant défini sur lequel se repose l'Assurance Maladie. Lorsqu'un professionnel de santé conventionné de secteur 2 facture un montant supérieur au tarif de convention, il pratique des dépassements d'honoraires.
Le remboursement des examens
Vous êtes malade et avez besoin de passer une radiographie, un scanner, une IRM, une échographie ? Vous devez faire une prise de sang ? Là encore la Sécurité sociale prend en charge une partie de votre dépense de santé.
Le remboursement des équipements et prothèses
Lunettes, prothèses dentaires de type couronnes, dentiers, semelles orthopédiques… L'Assurance Maladie rembourse une partie de votre dépense de santé. Toutefois, pour ces frais, la prise en charge est extrêmement faible, l'intervention d'une mutuelle santé s'impose.
Le remboursement de l'hospitalisation
En cas de maladie ou d'accident nécessitant une hospitalisation, voire une intervention chirurgicale, la Sécurité sociale prend en charge 80 % des frais d'hospitalisation. Elle rembourse le chirurgien et l'anesthésiste à hauteur de 70 % du tarif de convention.
Le transport médical est également remboursé en partie par l'Assurance Maladie.
Le remboursement des médicaments
Vous êtes malade et un professionnel de santé vous prescrit des médicaments ? S'ils figurent sur la liste des médicaments remboursables, la Sécurité sociale prend en charge une fois de plus une partie de la dépense.
Le cas de l'affection longue durée (ALD)
En cas d'affection longue durée, à savoir si vous souffrez d'une maladie figurant sur une liste spécifique, la prise en charge de vos dépenses de santé est assurée à 100 %. Attention toutefois : ce remboursement à 100 % se base toujours sur le tarif de convention. Les dépassements d'honoraires des professionnels de santé de secteur 2 ne sont pas pris en charge.
Autre point important : cette prise en charge à 100 % concerne uniquement les soins liés à l'ALD.
Les limites de la prise en charge de la Sécurité sociale
Vous l'aurez compris, l'Assurance Maladie rembourse une partie de vos frais de santé. Simple rhume, cancer, maladie cardiovasculaire, diabète, besoin de lunettes ou de prothèses dentaires, votre reste à charge est réduit par ce premier remboursement. Toutefois, cette dernière présente des limites :
- Le ticket modérateur : il s'agit de la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale avec son remboursement effectif, reste à votre charge.
- Une participation forfaitaire d'un euro reste également à votre charge dans la limite de 50 euros par an. Elle s'applique sur les consultations, les actes médicaux, la biologie médicale ou encore la radiologie.
- Une franchise médicale de 50 centimes par boîte de médicaments est appliquée (le Gouvernement envisage de la doubler).
- Une franchise de 50 centimes par acte paramédical est appliquée avec un plafond de 2 euros par jour.
- Une franchise de 2 euros s'applique pour les transports sanitaires dans la limite de 4 euros par jour.
La mutuelle santé : un accompagnement financier indispensable en cas de maladie
Si la France possède un système de santé capable d'accompagner les malades, il n'est pas suffisant pour supprimer le reste à charge en cas de dépenses de santé. La mutuelle santé reste indispensable pour préserver le budget des Français, notamment pour plusieurs raisons :
- Elle rembourse le ticket modérateur.
- Elle prend en charge (selon le contrat souscrit et la formule de garantie), les dépassements d'honoraires des professionnels de secteur 2 pour les consultations, les examens, etc.
- Elle rembourse le forfait journalier hospitalier de 20 euros.
- Elle assure un véritable complément de prise en charge pour les lunettes tout comme les prothèses dentaires. Avec une mutuelle santé responsable, vous bénéficiez du 100 % Santé. Il s'agit d'un dispositif de reste à charge zéro pour l'optique, le dentaire et l'audition.
- Elle rembourse des dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale comme les soins de confort en hospitalisation (chambre particulière, télévision, etc.). D'autres soins de confort peuvent aussi être remboursés dans le cadre d'une cure thermale. La complémentaire santé assure enfin une prise en charge des médecines douces non reconnues par la Sécurité sociale ou encore de l'orthodontie adulte selon la formule souscrite.