Forfait ou pourcentage : quelle différence pour vos remboursements ?
La plupart des remboursements des mutuelles santé sont exprimés en pourcentage. Il s'applique sur le tarif de convention, aussi appelé base de remboursement de la Sécurité sociale).
La Sécurité sociale indemnise une partie du tarif de convention. De son côté, la mutuelle couvre le ticket modérateur, à savoir la différence entre la base de remboursement et la prise en charge de la Sécurité sociale. Avec un pourcentage supérieur à 100 %, la mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires.
Pour certaines dépenses lourdes mal remboursées par l'Assurance Maladie, ou pour les frais médicaux jamais pris en charge, les mutuelles indemnisent sous forme de forfait. Cette fois, vous n'avez aucun calcul à réaliser, vous visualisez tout de suite le montant pris en charge.
Le forfait optique de votre mutuelle santé
La Sécurité sociale propose un remboursement très faible des lunettes. Même avec une mutuelle en pourcentage, la prise en charge reste limitée.
De leur côté, les meilleures mutuelles optiques permettent d'obtenir une prise en charge élevée. Vous pouvez espérer un forfait jusqu'à 500, voire 600 € pour vos lunettes.
Le forfait dentaire de la complémentaire santé
Là encore, la prise en charge de l'Assurance Maladie est trop faible pour espérer réduire votre reste à charge avec un remboursement en pourcentage. Lorsque vous rencontrez des problèmes dentaires nécessitant des prothèses, préférez un remboursement sous forme de forfait.
Attention, certaines dépenses dentaires ne sont jamais remboursées par le régime obligatoire. C'est le cas des implants dentaires ou de l'orthodontie adulte, par exemple. Dans ce cas spécifique, le remboursement est toujours exprimé en forfait.
Mutuelle complémentaire : le forfait médecines douces
La médecine douce n'étant pas reconnue par l'Assurance Maladie, elle n'est jamais remboursée. La mutuelle santé ne peut donc pas proposer de prise en charge sous forme de pourcentage.
Selon votre mutuelle, deux options vous sont offertes :
- Le forfait annuel avec un montant global à utiliser jusqu'à épuisement.
- Le forfait par séance avec un nombre de séances limité laissant généralement à votre charge une somme à chaque consultation.
À noter
Si votre forfait n'a pas été utilisé une année, son montant ne se cumule pas avec celui de l'année suivante.
Exemple de remboursement forfaitaire par la mutuelle santé
Pour vous aider à mieux vous projeter, voici trois exemples de remboursement mutuelle en forfait :
- Vous bénéficiez d'un forfait médecine douce de 40 € par séance pour 3 séances par an. Vous consultez 4 fois votre ostéopathe, il facture 60 €. Suite aux 3 premières séances, vous obtenez une prise en charge de 40 €, votre reste à charge est de 20 € par séance. La 4e séance ne sera pas remboursée.
- Vous avez un forfait médecine douce de 150 € par an. Cette fois, les 2 premières séances sont remboursées intégralement. La troisième est prise en charge à hauteur de 30 €. Ensuite, vous n'êtes plus remboursé jusqu'à l'année suivante.
- Votre mutuelle rembourse les couronnes dentaires à 100 %, une prise en charge à laquelle s'ajoute un forfait de 200 €. Votre dentiste facture 400 €. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 120 €, elle rembourse 60 %, soit 72 €. Dans un premier temps, la mutuelle rembourse le ticket modérateur de 48 €. Avec votre forfait de 200 €, la prise en charge totale atteint 320 €. Votre reste à charge est de 80 €.
Le forfait hospitalisation de la mutuelle santé
Lors d'une hospitalisation, la Sécurité sociale rembourse 80 % des frais hospitaliers. En revanche, elle ne rembourse jamais le forfait hospitalier de 20 € par jour. Les frais de confort ne sont également pas couverts. La mutuelle propose un forfait pour la chambre particulière, voire pour internet et la télévision. Cette prise en charge est plus ou moins élevée selon la formule souscrite.
Comment choisir le bon forfait de mutuelle ?
Pour faire le meilleur choix, analysez vos dépenses de santé :
- Portez-vous des lunettes ?
- Le 100 % Santé est-il suffisant ?
- Avez-vous des problèmes dentaires ?
- Êtes-vous adepte des médecines douces ?
- Êtes-vous amené à être hospitalisé régulièrement ?
Ensuite, étudiez les tableaux de garanties pour adapter le choix de votre formule à vos dépenses. L'objectif est de réduire, voire supprimer votre reste à charge pour éviter de renoncer aux soins coûteux mal remboursés par l'Assurance Maladie.
Comparer les offres des mutuelles pour une prise en charge optimale
Pour vous assurer de souscrire le meilleur contrat de complémentaire santé, comparez les offres.
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Vos questions sur le forfait de la mutuelle santé
Qu'est-ce qu'un forfait mutuelle et à quoi sert-il ?
Le forfait de la mutuelle exprime le montant remboursé par année ou par acte. Il s'applique pour les dépenses de santé mal remboursées par le régime obligatoire ou jamais prises en charge par celui-ci.
Quels types de soins peuvent bénéficier d'un forfait mutuelle ?
Généralement, les mutuelles santé proposent un remboursement forfaitaire pour les frais médicaux suivants :
- Optique (lunettes et lentilles).
- Dentaire (implants, orthodontie, prothèses remboursées par la Sécurité sociale).
- Audition (prothèses auditives).
- Médecine douce.
- Vaccins non obligatoires.
- Cures thermales.
Comment fonctionne le remboursement via un forfait mutuelle ?
Le forfait de la mutuelle est remboursé de manière identique à la prise en charge en pourcentage. Vous passez votre carte Vitale et obtenez un remboursement. Toutefois, pour certaines dépenses non remboursées, vous devez envoyer à la mutuelle une facture acquittée pour obtenir votre remboursement. Le forfait se renouvelle la plupart du temps annuellement.
Comment bien choisir son forfait mutuelle selon ses besoins ?
Évaluez vos besoins passés et à venir en matière de dépenses de santé. Cela vous permet de comparer les garanties afin de choisir un forfait adapté pour réduire votre reste à charge. Comparez également les conditions d'utilisation du forfait (à l'acte, annuel, etc.).
