Assurance Maladie et chirurgie : le principe général
Une opération chirurgicale est normalement prise en charge par l'Assurance Maladie. Lorsqu'elle est pratiquée dans un hôpital conventionné, l'Assurance Maladie applique les taux de remboursement suivants :
- 80 % de la Base de remboursement de la Sécurité sociale pour l'intervention.
- 70 % pour la pré-consultation et les frais d'anesthésie.
- 65 % pour le transport.
- 60 % pour la rééducation postopératoire.
Comme toujours, pour bénéficier de cette prise en charge, le patient doit avoir reçu une prescription médicale.
Les cas de prise en charge à 100 %
Certains cas ouvrent droit à une prise en charge à 100 % de la chirurgie par l'Assurance Maladie :
- Être bénéficiaire de l'Aide Médicale d'État (AME).
- Être bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CCS).
- Pour tous les nouveau-nés de moins de 30 jours.
- Pour toutes les interventions liées à une Affection de Longue Durée (ALD).
Les chirurgies particulières
Au-delà du cadre général décrit précédemment, la prise en charge de certaines chirurgies mérite un éclairage particulier :
Les chirurgies liées à l'apparence du patient
La chirurgie de l'apparence peut être prise en charge par l'Assurance Maladie. Dans ce cadre, il convient de distinguer deux types d'intervention :
- La chirurgie réparatrice visant à reconstruire l'apparence du patient suite à une malformation, un accident ou une maladie.
- La chirurgie esthétique visant à modifier une partie saine du corps pour améliorer l'apparence du patient.
Si les interventions relevant de la chirurgie réparatrice bénéficient d'une prise en charge de l'Assurance Maladie, ce n'est jamais le cas pour celles relevant de la chirurgie esthétique. Un exemple : une augmentation mammaire n'est pas prise en charge. Par contre une réduction mammaire, visant à réduire des douleurs lombaires, peut l'être !
La chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique, ou chirurgie de l'obésité, englobe plusieurs techniques (anneau gastrique, bypass ou ablation partielle de l'estomac). Elle est destinée aux patients affichant un Indice de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 35. La Sécurité sociale prend en charge la chirurgie bariatrique sous conditions strictes. Le patient doit :
- Avoir plus de 18 ans.
- Avoir un état de santé qui le permet.
- Afficher un IMC supérieur ou égal à 40 ou un IMC supérieur à 35 avec une complication liée à l'obésité (diabète type 2, hypertension ou apnée du sommeil).
- Avoir eu recours sans succès à d'autres méthodes pour maigrir.
- Avoir l'approbation de son médecin traitant et des spécialistes qui le suivent.
- Avoir un suivi médical régulier.
Lorsque toutes ces conditions sont réunies, l'intervention bariatrique est prise en charge à hauteur de 70 % par l'Assurance Maladie.
La chirurgie oculaire
L'Assurance Maladie prend en charge à 100 % la chirurgie oculaire lorsque celle-ci corrige une maladie de l'œil comme le glaucome ou la cataracte. La chirurgie réfractive (par implant ou laser) n'est, quant à elle, pas remboursée. Considérée comme appartenant à la catégorie des opérations de confort, la vue peut être corrigée par le port de lunettes ou de lentilles de contact
La chirurgie dentaire
Certaines opérations dentaires, comme l'extraction d'une dent de sagesse par exemple, sont prises en charge à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale. Cependant, nombre d'entre elles ne le sont pas. Lorsque la chirurgie n'a pas de portée fonctionnelle, l'intervention n'est pas prise en charge.
Petite chirurgie
La petite chirurgie regroupe des interventions simples réalisées sans anesthésie ou sous anesthésie locale. Ces interventions comprenant la suture d'une plaie, l'ablation d'une tumeur superficielle ou l'incision d'un abcès peuvent être réalisées par un praticien non-chirurgien. Les actes de petite chirurgie sont pris en charge à hauteur de 70 % par l'Assurance Maladie.
Chirurgie ambulatoire
Un acte relève de la chirurgie ambulatoire, aussi appelée chirurgie de jour, lorsque le patient sort le jour même de son admission dans l'établissement de soin. Si l'acte de chirurgie ambulatoire est pratiqué dans un établissement conventionné, l'Assurance Maladie le prend en charge à hauteur de 80 %.
Suite aux examens cliniques, le chirurgien estime si l'intervention envisagée peut être prise en charge par l'Assurance Maladie. Dans ce cas, il remplit l'imprimé de demande d'entente préalable, puis le remet au patient. Ce dernier doit l'adresser à sa caisse d'assurance maladie. Le médecin-conseil de la Sécurité sociale dispose de 15 jours pour se prononcer. Seuls les refus font l'objet d'un courrier de réponse. Conformément à l'article R165-23 du Code de la Sécurité sociale, l'accord de cette dernière est acquis par défaut passé ce délai de 15 jours.
Des restes à charge potentiellement importants
Le coût journalier d'une hospitalisation en chirurgie s'établit autour de 1 700 €. Ce coût n'est pas toujours pris en charge par la Sécurité sociale. Lorsque ce dernier l'est, le reste à charge pour le patient peut être très important. Pour pallier ce remboursement partiel des actes de chirurgie par l'Assurance Maladie, il est important de posséder une mutuelle santé efficace, adaptée à vos besoins. Agissant en deuxième niveau de couverture, cette complémentaire santé intervient pour prendre en charge tout ou partie :
- Du ticket modérateur (la part du coût de l'intervention non remboursée par la Sécurité sociale).
- Du forfait hospitalier fixé à 20 € par jour en hôpital ou en clinique.
- Des éventuels dépassements d'honoraires du chirurgien.
- Des frais de confort (chambre individuelle, TV…).
Comment remboursent les mutuelles ?
Lorsqu'elles interviennent en complément de la Sécurité sociale, les mutuelles santé appliquent le pourcentage de la base de remboursement prévu dans leur contrat. Ce dernier varie selon l'assureur, la formule choisie, mais aussi le type de chirurgie. Une intervention chirurgicale s'accompagne souvent de dépassements d'honoraires, c'est pourquoi il est nécessaire d'opter pour une mutuelle offrant un remboursement supérieur à 100 % de la BRSS.
Vous envisagez une intervention non couverte par la Sécurité sociale ? Vous avez tout intérêt à souscrire une mutuelle santé assurant sa prise en charge. Certaines mutuelles accordent un remboursement forfaitaire pour des chirurgies non remboursées par l'Assurance Maladie.
Exemple de participation forfaitaire.
Certaines mutuelles santé remboursent à hauteur de 200 à 700 € par œil pour une correction laser de la myopie.
Le tableau ci-après synthétise quelques exemples de prix d'interventions chirurgicales non prises en charge par la Sécurité sociale :
| Interventions | Prix moyens |
|---|---|
| Correction myopie au laser (Lasik, PKT ou Smile) | 2000 à 2600 € |
| Greffe capillaire | 4000 à 10 000 € |
| Rhinoplastie | 2500 à 8000 € |
| Implant dentaire | 1500 à 2500 € |
| Liposuccion abdominale | 3500 à 5500 € |
Comment choisir votre mutuelle pour la chirurgie ?
Au moment de choisir une mutuelle pour la chirurgie, vous devez être particulièrement attentif :
- Aux taux de remboursement appliqués aux actes chirurgicaux.
- À la prise en charge des frais de confort.
- À l'existence de remboursements forfaitaires pour les interventions non prises en charge par la Sécurité sociale.
- Au montant des franchises et des plafonds.
- Aux exclusions de garantie.
- Au délai de remboursement.
Avec plus de 300 mutuelles disponibles en France, vous avez tout intérêt à faire jouer la concurrence pour trouver la solution la plus compétitive, c'est-à-dire la plus adaptée à vos besoins. Spécialiste de l'assurance, nous mettons à votre disposition un comparateur en ligne gratuit, impartial, sans engagement. Il vous suffit de remplir les champs relatifs à votre profil puis de sélectionner les niveaux de couverture souhaités. Vous obtenez en un instant la sélection des mutuelles les plus intéressantes, vous pouvez ensuite y souscrire en ligne. Le cas échéant, votre nouvelle mutuelle se chargera des formalités de résiliation de l'ancienne.
Nul n'est à l'abri de devoir subir une intervention chirurgicale. Le moment venu, avoir une mutuelle performante en matière de prise en charge des actes chirurgicaux est essentiel. En vous soulageant du poids financier de l'opération, elle évite la renonciation de soins, en vous permettant d'aborder plus sereinement cette échéance médicale.
Questions fréquentes sur le remboursement de la chirurgie
Le tiers payant est-il applicable en chirurgie ?
Oui ! Dans la majorité des cas, vous vous verrez proposer le tiers payant. Dans le cas contraire, comme vous devrez avancer les frais, il est important de disposer d'une mutuelle procédant à un remboursement rapide.
Peut-on connaître à l'avance le coût d'une opération ?
Oui ! Il vous suffit de demander à l'établissement de soin un devis détaillé de l'intervention, puis de l'envoyer à votre mutuelle. Celle-ci vous indiquera le montant de sa prise en charge. Cela vous permettra ainsi de connaître votre reste à charge.
Quel est le coût d'une mutuelle chirurgie ?
Le coût d'une mutuelle chirurgie relève du cas par cas. Il dépend notamment de votre âge, de la politique tarifaire de l'assureur ou encore du niveau de couverture souscrit.