Quels types de chirurgie sont remboursés ?
Les remboursements en matière de chirurgie dépendent du type d'intervention et de la couverture de votre mutuelle ou de l'Assurance maladie. Certaines chirurgies courantes ou médicalement nécessaires sont prises en charge, tandis que d'autres, considérées comme esthétiques ou non essentielles, peuvent ne pas l'être.
Les chirurgies prises en charge par l'Assurance maladie
Considérée comme médicalement nécessaire, la chirurgie dite “traditionnelle” (non esthétique) est prise en charge à 80% du tarif conventionnel par l'Assurance maladie.
Certaines exceptions permettent une prise en charge à 100% de l'Assurance maladie : l'opération résulte d'une affection de longue durée (ALD), d'un accident du travail, d'un acte de terrorisme, est effectuée sur un nourrisson de 30 jours ou moins, ou encore vous êtes liés au régime d'Alsace-Moselle.
Les chirurgies non remboursées
Parmi les chirurgies non remboursées par l'Assurance maladie, on retrouve la chirurgie esthétique. En effet, ce type d'opération est destiné à améliorer l'apparence du patient pour des motifs esthétiques ou de confort personnel. Il est donc nécessaire de souscrire une complémentaire santé pour pouvoir être remboursé de ces interventions.
Toutefois, certaines interventions, dites de confort, peuvent être prises en charge dans quelques cas : la rhinoplastie si la cloison nasale déviée empêche une respiration correcte, la réduction mammaire si 300 grammes de glande mammaire sont retirés dans chaque sein à des fins médicales et non esthétique ou encore l'augmentation mammaire en cas d'agénésie mammaire (absence radicale de tout développement mammaire).
Bon à savoir
La chirurgie de l'obésité sera remboursée pour les cas sévères. Elle est envisagée uniquement lorsque les médecins la considèrent comme une solution de dernier recours.
Le taux de remboursement selon le type d'acte
Le taux de remboursement pratiqué par la Sécurité sociale varie selon le type d'acte pratiqué.
- Pour une opération : les frais de soins et d'hospitalisation sont pris en charge à hauteur de 80% du tarif de convention, sous réserve que l'hôpital soit conventionné. 100% dans de rares cas ou si vous appartenez au régime d'Alsace-Moselle.
- Pour les consultations et frais anesthésies liés à une opération chirurgicale : la prise en charge est de 70% par la Sécurité sociale.
- Les frais de transports et la rééducation post-opératoire sont remboursés à hauteur de 65 et 60% par la Sécurité sociale lorsqu'ils font l'objet d'une prescription médicale par le médecin.
Le rôle de l'Assurance maladie dans la prise en charge
L'Assurance maladie rembourse totalement ou partiellement des frais liés aux consultations, interventions et hospitalisations, en fonction des actes réalisés et des conditions prévues par la réglementation.
La complémentaire santé : un soutien indispensable
La complémentaire santé complète les remboursements de l'Assurance Maladie pour limiter le coût réel d'une chirurgie et garantir un meilleur accès aux soins.
Ce que la mutuelle rembourse en complément
La mutuelle santé prend en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur laissé par l'Assurance maladie, ainsi que les dépassements d'honoraires et les frais annexes tels que le forfait hospitalier, la chambre individuelle ou les frais de transport. Elle peut également rembourser certains soins non pris en charge par la Sécurité sociale, permettant ainsi de réduire significativement le reste à charge pour le patient. Selon la mutuelle et la formule choisies, le pourcentage de prise en charge peut grimper jusqu'à 500%.
Comparer les mutuelles avant une intervention
Toutes les mutuelles ne proposent pas les mêmes niveaux de garanties en ce qui concerne la couverture des frais liés à une hospitalisation. Si vous avez une intervention chirurgicale à subir, il est impératif de comparer les différentes complémentaires santé afin de trouver une mutuelle santé efficace qui correspond à vos besoins, et qui pourra couvrir les coûts de votre opération. Pour cela, vous pouvez utiliser notre comparateur de mutuelles santé en ligne. Il est simple, rapide et sans engagement.
Les délais de remboursement à anticiper
En fonction d'une prise en charge émanant de votre mutuelle ou de l'Assurance maladie, les délais et les procédures de remboursement peuvent être différents. On fait le point.
Délai de remboursement par la Sécurité sociale
La Sécurité sociale effectue un remboursement rapide lorsque vous avez utilisé votre carte Vitale lors de la consultation. En général, les frais médicaux sont remboursés dans un délai d'environ 7 jours après le paiement. Si vous n'avez pas utilisé votre carte Vitale et devez envoyer une feuille de soins papier à votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), le délai de remboursement peut être plus long.
Délai de remboursement par la mutuelle
La mutuelle étant généralement connectée à l'Assurance maladie, les délais de remboursement sont le plus souvent comparables à ceux de la Sécurité sociale. En revanche, si votre mutuelle n'est pas reliée à votre compte Assurance maladie, vous devez envoyer les feuilles de soins manuellement, ce qui allonge le délai de remboursement.
Documents nécessaires pour la prise en charge
Que ce soit pour l'Assurance maladie ou pour la mutuelle, certains documents sont obligatoires pour une prise en charge :
- La feuille de soins.
- Un justificatif de paiement.
- Une attestation de droits à l'Assurance maladie.
- La prescription médicale.
Exemple concret de remboursement d'une chirurgie
Cas d'une opération de la cataracte (secteur 1)
Pour une opération de la cataracte, le remboursement est intégralement pris en charge par la Sécurité sociale, sur la base tarifaire de 271,70 € par œil, en ce qui concerne le secteur 1. Cela signifie que vous n'avez que les frais journaliers à payer (20 €).
Attention, cela n'est valable que si l'opération est réalisée dans un établissement conventionné de secteur 1, et sur prescription médicale.
Cas d'une chirurgie en clinique de secteur 2
Dans le cas d'une chirurgie en clinique de secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d'honoraires. Ce qui signifie que l'opération de la cataracte peut vous coûter bien plus cher que dans le secteur 1. Si on garde en tête que le prix est de 271,70 € par œil, mais que les dépassements d'honoraires sont d'un montant de 300 €, ces derniers ne seront pas remboursés par l'Assurance maladie. Vous aurez donc un reste à charge de 300€, sans compter les frais journaliers.
En revanche, si vous souscrivez une mutuelle offrant un remboursement supérieur à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), ces dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge selon le niveau de garanties choisi.
FAQ : vos questions sur le remboursement d'une chirurgie
Quelle différence entre chirurgie remboursée et esthétique ?
La chirurgie remboursée est considérée comme médicalement nécessaire, expliquant sa prise en charge par la Sécurité sociale. Pour ce qui est de la chirurgie esthétique, cette dernière étant qualifiée comme une amélioration du confort ou de l'apparence du patient, elle n'est pas remboursée par la Sécurité sociale.
Comment savoir le montant remboursé avant l'opération ?
Pour connaître le montant remboursé avant l'opération, vous pouvez demander un devis détaillé de l'intervention à l'établissement concerné, et l'envoyer ensuite à votre mutuelle. Celle-ci pourra vous indiquer votre reste à charge.
Est-il possible d'obtenir un remboursement sans feuille de soins ?
Si la clinique ou l'établissement qui réalise votre intervention est informatiquement équipé, alors la télétransmission est effectuée via votre carte Vitale, et vous n'avez aucune démarche à faire de votre côté pour être remboursé. Dans le cas contraire, il est impératif de transmettre votre feuille de soins, sans laquelle le remboursement ne pourra pas être validé.
Comment fonctionne le tiers payant en clinique privée ?
En clinique privée, le tiers payant permet de ne pas avancer la part remboursée par la Sécu si la télétransmission est possible. Pour la mutuelle, le tiers payant peut couvrir les dépassements et frais de clinique si votre contrat le prévoit. Sinon, vous payez d'abord et êtes remboursé après.
Quels frais peuvent être remboursés par la mutuelle ?
Dans le cadre d'une opération, la mutuelle peut rembourser les dépassements d'honoraires, les frais de clinique et le forfait hospitalier, selon le niveau de garantie de votre contrat.