Couverture santé : le remboursement des consultations

Remboursement des frais de santé : principe général

Toute personne majeure vivant sur le territoire national (en France), avec ou sans activité professionnelle, est prise en charge par la Sécurité sociale. Créée en 1945, la Sécurité sociale rembourse, selon les cas, tout ou partie des frais médicaux des assurés.

Appelé ticket modérateur, l'éventuel reste à charge de ces derniers peut faire l'objet d'un remboursement par leur mutuelle santé individuelle. Cette dernière agit par conséquent en deuxième niveau de couverture. Le montant de la prise en charge de cette complémentaire santé est calculé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Les secteurs

La Sécurité sociale classe les professionnels de santé en trois secteurs. Ceux du secteur 1 appliquent le tarif de base fixé par celle-ci. Ceux du secteur 2 sont dits conventionnés à honoraires libres. Dans ce cas, le prix de la consultation comprend le tarif de base fixé par la Sécurité sociale augmenté d'une majoration désignée comme « dépassement d'honoraires ». Les médecins du secteur 2 ayant souscrit à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) permettent à leur patient de bénéficier d'une meilleure prise en charge. Le secteur 3 rassemble les médecins n'ayant pas signé de convention avec la Sécurité sociale. Ceux-ci appliquent des honoraires libres.

Le parcours de soins coordonnés

Pour bénéficier d'un remboursement optimal, le patient doit respecter le parcours de soins coordonnés. Concrètement, il doit s'adresser à son médecin traitant ou être envoyé par ce dernier pour consulter un autre praticien. Connaissant parfaitement l'état de santé du patient, le médecin traitant est le mieux placé pour décider de recourir à d'autres professionnels de santé.

Lorsque le patient ne respecte pas ce parcours de soins, en consultant directement un spécialiste, la prise en charge de la Sécurité sociale est notablement réduite. Néanmoins, certaines consultations de spécialistes peuvent être réalisées en accès direct. Le patient peut ainsi bénéficier du taux de remboursement normal de la Sécurité sociale (à condition d'avoir déclaré un médecin traitant) :

La participation forfaitaire

Depuis le 1^er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 € est demandée à tous les assurés de plus de 18 ans. Celle-ci s'applique à toutes les consultations et tous les actes réalisés par un médecin. Elle est néanmoins limitée à 4 € par jour. En sont exemptés :

• Les femmes enceintes, du sixième mois de grossesse au 12^ejour suivant l'accouchement.
• Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS).
• Les bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME).

Le remboursement d'une consultation chez un généraliste

Un médecin est dit généraliste lorsqu'il se consacre à toutes les pathologies humaines. Conformément aux règles de l'orientation dans le parcours de soin, tous les assurés de plus de 16 ans doivent avoir déclaré un médecin traitant à la Sécurité sociale.

Le patient s'adressant à celui-ci est remboursé à hauteur de 70 % du prix de la consultation. Ce montant ne comprend pas la participation forfaitaire de 1 €. S'il consulte tout autre médecin sans prescription du médecin traitant, ce taux de remboursement est ramené à 30 %.

Dans tous les cas, le remboursement est calculé sur la base du tarif conventionné. Les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés. Le tableau ci-après synthétise les remboursements par type de consultations et de situations :

Le remboursement d'une consultation chez un spécialiste

Un médecin est dit spécialiste lorsqu'il se consacre exclusivement à une des nombreuses spécialités de la médecine. Les psychiatres, les neuropsychiatres, les neurologues, les pédiatres ou encore les cardiologues sont autorisés à pratiquer des honoraires particuliers.

Retrouvez ci-dessous les tarifs en vigueur et le remboursement associé :

Le remboursement des téléconsultations

La téléconsultation est la consultation d'un médecin (généraliste ou spécialiste) réalisée à distance devant un écran grâce aux technologies numériques et de l'Internet. Tous les médecins peuvent pratiquer en téléconsultation et tous les patients peuvent recourir à cette méthode, et ce, partout en France. L'émergence des sociétés de service d'accès à la téléconsultation met ce mode de consultation à la portée de tous. Les téléconsultations sont remboursées selon les mêmes modalités que leurs équivalences réalisées en présentiel.

Les cas spécifiques

La situation de certains patients donne lieu à des règles d'indemnisation particulières :

Les enfants de moins de 16 ans

Du point de vue de la Sécurité sociale, le mineur de moins de 16 ans est considéré comme ayant droit. Il est rattaché à un de ses parents ou même les deux ou encore à son tuteur légal. Le remboursement de ses consultations s'effectue sur le compte de ses parents.

À partir de 16 ans et jusqu'à 18 ans

À ses 16 ans, un mineur reçoit, de la Sécurité sociale, le formulaire nécessaire à l'établissement de sa propre carte Vitale. S'il ne travaille pas, ou qu'il n'est pas étudiant, il demeure jusqu'à ses 18 ans rattaché à ses parents en étant ayant droit.

Comme précédemment, lorsqu'il utilise sa carte Vitale, le remboursement de la Sécurité sociale est versé sur le compte du parent auquel il est rattaché.

Les femmes enceintes

Du début de la grossesse au 12^e jour après l'accouchement, tous les examens médicaux obligatoires de la femme enceinte sont pris en charge à 100 % (au tarif de l'Assurance maladie) par la Sécurité sociale.

Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS)

Les dépenses de santé des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sont totalement prises en charge par les organismes d'assurance maladie et l'organisme gestionnaire de la CSS.

Les patients en affection longue durée (ALD)

Tous les frais liés aux soins de l'ALD sont pris en charge à hauteur du plafond de remboursement de la Sécurité sociale. Concrètement, le patient n'a pas à assumer le ticket modérateur concernant les consultations liées à son ALD.

En matière de remboursement des consultations, les situations sont assez diverses. Le respect du parcours de soins coordonnés permet de bénéficier du taux maximal de prise en charge de la Sécurité sociale.

Questions fréquentes sur le remboursement des consultations

Qu'est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant permet à l'assuré de ne pas avoir à avancer la part du prix de la consultation remboursée par la Sécurité sociale. Cette dernière se charge de régler directement le médecin concerné. Tous les professionnels de santé ne sont pas équipés pour proposer le tiers payant à leur patient.

Comment mettre à jour sa carte Vitale ?

Vous pouvez mettre à jour votre carte Vitale dans deux endroits. Il vous suffit de vous rendre en pharmacie ou dans les locaux des caisses primaires d'Assurance maladie. Vous insérez ensuite celle-ci dans des bornes mises à dispositions.

Combien de temps met la Sécurité sociale pour rembourser une consultation ?

Le remboursement intervient généralement une semaine après réception par l'Assurance maladie des informations relatives à la consultation.