Les principes du remboursement des médicaments
Le rôle de l'Assurance maladie et des complémentaires santé
Lorsque vous achetez des médicaments qui vous ont été prescrits, l'Assurance maladie prend en charge une partie ou la totalité de leur coût, selon le taux de remboursement appliqué.
Si vous n'avez pas de mutuelle, le reste à payer est à votre charge. Avec une mutuelle, le remboursement se fait directement à la pharmacie grâce au tiers payant, comme pour les consultations médicales ou les analyses. Vous n'avez donc rien à avancer.
Importance de la prescription médicale
Pour être remboursé, un médicament doit être prescrit par un professionnel de santé habilité via une prescription médicale : médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste ou certains laboratoires d'analyses.
Même certains topiques à usage externe peuvent être pris en charge lorsqu'ils sont prescrits par un pédicure-podologue.
Évaluation du service médical rendu (SMR)
Les médicaments sont répartis en quatre catégories selon l'importance de leur service médical rendu (SMR), évalué par la Haute autorité de santé (HAS) : irremplaçable, majeur ou important, modéré et faible. C'est ce qui va déterminer leur taux de remboursement, établi selon plusieurs critères tels que l'efficacité, les effets indésirables ou encore la stratégie thérapeutique.
Les différents taux de remboursement
Présentation des taux : 100%, 65%, 30% et 15%
Les taux de remboursement sont appliqués comme suit, selon la classification du médicament par la HAS.
- Les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux sont remboursés à 100%.
- Les médicaments à service médical rendu majeur ou important sont remboursés à 65%.
- Les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales (hors homéopathie) sont remboursés à 30%.
- Les médicaments à service médical faible sont remboursés à 15%.
Quels sont les médicaments remboursés actuellement ?
Pour mieux visualiser les taux de remboursement, vous pouvez compléter le tableau ci-dessous avec des exemples précis de médicaments correspondant à chaque catégorie.
| Taux de remboursement | Catégorie / SMR | Exemples de médicaments |
|---|---|---|
| 100% | Irremplaçables et coûteux | Destinés à des affections graves et invalidantes |
| 65% | SMR majeur ou important | DOLIPRANE 1000 mg adulte DERMOVAL gel |
| 30% | SMR modéré / préparations magistrales | QUVIVIQ 50 mg AERIUS 5 mg |
| 15% | SMR faible | SPASFON GAVISCON |
Ce que signifient concrètement ces pourcentages pour l'assuré
Les taux de remboursement indiquent la part du coût du médicament prise en charge par l'Assurance maladie. Plus le pourcentage est élevé, moins vous aurez à débourser de votre poche :
- 100% : l'Assurance maladie couvre la totalité du prix du médicament. Vous ne payez rien, sauf éventuellement la franchise.
- 65% : l'Assurance Maladie rembourse la majorité du coût, mais il reste une part à votre charge. Votre mutuelle peut couvrir le reste.
- 30% : seule une fraction du prix est remboursée. Le reste doit être payé par vous ou par votre complémentaire santé.
- 15% : le remboursement est très faible. Sans mutuelle, la quasi-totalité du prix reste à votre charge.
Bon à savoir : quelles différences entre le remboursement à 15% et à 100% ?
Le taux de remboursement d'un médicament dépend de son service médical rendu (SMR) et de son importance pour la santé.
Les médicaments remboursés à 100% sont généralement irremplaçables et indispensables, comme certains traitements pour les maladies graves ou de longue durée. Pour ces médicaments, vous ne payez rien, même sans mutuelle.
Les médicaments remboursés à 15% sont considérés comme moins essentiels. La plupart du coût reste à votre charge, sauf s'il y a prise en charge par la mutuelle santé.
Quelles sont les procédures pour un remboursement ?
Ressources et outils pour savoir et vérifier si un médicament est remboursé
Pour savoir si un médicament est remboursé et connaître son taux de remboursement, plusieurs sources d'information sont disponibles.
- Ticket Vitale : lorsque vous achetez un médicament, le pharmacien imprime une facture au verso de l'ordonnance, appelée ticket Vitale, indiquant le prix et le taux de remboursement appliqué.
- Affichage en pharmacie : le prix des médicaments remboursables peut être indiqué directement à côté du produit.
- Étiquettes et catalogues : certaines pharmacies fournissent des informations sur le remboursement via les étiquettes ou des catalogues accessibles aux patients.
- Base de données en ligne : il est possible d'accéder en ligne à une base nationale de référence, pour vérifier le remboursement avant l'achat.
Bon à savoir
avant d'acheter un médicament, n'hésitez pas à demander au pharmacien ou à consulter la base de données publique des médicaments sur le site du gouvernement pour connaître le taux exact et anticiper votre reste à charge.
FAQ : vos questions fréquentes sur le remboursement des médicaments
Comment fonctionne le remboursement des médicaments par l'Assurance maladie ?
Le remboursement des médicaments repose sur un principe simple : le médicament doit être prescrit par un professionnel de santé habilité. Une fois cela fait et votre carte Vitale présentée en pharmacie, le remboursement s'effectue automatiquement : la Sécurité sociale prend en charge une partie du prix du médicament selon le taux de remboursement applicable et le ticket modérateur, c'est-à-dire le reste à votre charge, peut être couvert par votre mutuelle.
Quels médicaments sont pris en charge et à quel taux de remboursement ?
Les médicaments sont remboursés en fonction de leur service médical rendu (SMR) : à 100% pour les traitements lourds ou indispensables, souvent pour les maladies graves ou de longue durée, à 65% pour les médicaments à SMR majeur ou important, à 30% pour ceux à SMR modéré ou les préparations magistrales, à 15% s'ils sont jugés à SMR faible. Certains médicaments jugés inefficaces ou de confort peuvent ne plus être remboursés, comme c'est le cas pour les médicaments homéopathiques qui ne sont plus pris en charge depuis 2021.
Comment se faire rembourser un médicament non prescrit ou non générique ?
En cas de renouvellement d'une ordonnance à l'initiative du patient, aucun remboursement ne sera effectué par l'Assurance maladie, car c'est alors considéré comme de l'automédication. A contrario, si vous refusez qu'un pharmacien vous dispense un médicament générique, vous pourrez acheter le médicament original plus cher et serez moins bien remboursé, sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Certaines mutuelles peuvent prendre le relais, dans les limites et conditions fixées par le contrat.
Quelle est la part couverte par la mutuelle pour compléter le remboursement des médicaments ?
La mutuelle intervient généralement pour compléter la part non remboursée par l'Assurance maladie, appelée ticket modérateur. Par exemple, un médicament remboursé à 65% laisse 35% à votre charge : une mutuelle de base peut couvrir une partie de ce reste, tandis qu'une mutuelle plus complète peut rembourser la totalité. L'efficacité d'une mutuelle en la matière varie selon le niveau de garantie souscrit et le type de traitement concerné. Il est donc conseillé de comparer les contrats pour s'assurer d'une bonne couverture.