Comment fonctionne le remboursement des soins optiques en France ?
Le remboursement de vos frais d'optique se fait en deux temps, comme c'est le cas pour les dépenses de santé en général. La Sécurité sociale assure une première prise en charge. La mutuelle intervient ensuite pour compléter le remboursement selon le niveau des garanties souscrites.
Qui peut obtenir un remboursement de ses lunettes ?
Pour bénéficier d'une prise en charge de l'Assurance Maladie, puis de la mutuelle santé, vous devez présenter à l'opticien une ordonnance valide. Elle doit dater de
- 1 an pour les moins de 16 ans.
- 3 ans pour les plus de 42 ans.
- 5 ans pour les personnes de 16 à 42 ans.
Cette ordonnance indique à l'opticien le niveau de correction et le trouble dont vous souffrez (myopie, astigmatisme, presbytie, etc.).
Quand peut-on se faire rembourser des lunettes de vue en France ?
Le renouvellement de vos lunettes de vue n'est possible qu'en respectant un délai minimal :
- 2 ans pour les plus de 16 ans.
- 1 an pour les enfants de 6 à 16 ans.
- 6 mois pour les moins de 6 ans.
Toutefois, il peut être réduit à un an pour les adultes lorsqu'un changement de correction assez important intervient et nécessite de refaire vos lunettes. Pour savoir si vous êtes éligible, prenez rendez-vous chez l'ophtalmologue ou rendez-vous chez un opticien pour réaliser un bilan visuel.
Comment se faire rembourser des lunettes de vue ?
La plupart du temps, les mutuelles proposent le tiers payant. Vous n'avez aucune avance à réaliser lorsque vous faites faire vos lunettes chez l'opticien. Il vous suffit de communiquer votre carte Vitale et votre carte de mutuelle.
L'opticien étudie votre niveau de remboursement pour définir si la prise en charge est intégrale ou s'il y a un reste à charge. Dans le second cas, vous réglez directement l'opticien.
Quel remboursement pour les consultations de spécialistes de l'optique ?
L'ophtalmologue est remboursé par l'Assurance Maladie à hauteur de 70 % du tarif de convention de 30 €. En clair, elle prend en charge 21 € (moins deux euros de participation forfaitaire). Toute mutuelle responsable rembourse le ticket modérateur. Il est ici de 30 %, soit 9 €.
Pour la consultation d'un spécialiste conventionné de secteur 1, la prise en charge est intégrale. Lorsque vous consultez un spécialiste de secteur 2 pratiquant des dépassements d'honoraires, seule la mutuelle peut les prendre en charge. Il faut pour cela souscrire un contrat offrant un taux de remboursement supérieur à 100 % du tarif de convention.
L'orthoptiste est également remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 70 % du tarif de convention. Ce tarif pratiqué par ce professionnel de la rééducation des yeux est variable selon l'acte. Il est par exemple de 22,10 € pour une mesure de l'acuité visuelle et de 78 € pour un bilan orthoptique. Mais là encore, il peut pratiquer des dépassements d'honoraires, jamais remboursés par la Sécurité sociale. Seule votre mutuelle santé, selon le contrat souscrit, peut réduire ou supprimer votre reste à charge.
Quelle prise en charge pour les lunettes et les lentilles ?
Les lunettes sont particulièrement mal remboursées en France. Depuis la mise en place du 100 % Santé, la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les verres de classe B est de 0,05 € par verre. Elle rembourse 60 % de ce montant, vous obtenez ainsi une prise en charge à hauteur de 0,06 € pour vos verres correcteurs.
La monture est quant à elle remboursée à hauteur de 60 % du tarif de convention de 0,05 €. Cela représente un remboursement de 0,03 €. La mutuelle peut proposer au maximum un forfait monture de 100 €. Toute dépense au-delà reste à votre charge.
Pour les lentilles, ce n'est pas beaucoup mieux. La Sécurité sociale rembourse 60 % du tarif de convention de 39,48 € par lentille. Or, le prix de ces équipements optiques peut être bien plus élevé. Une fois de plus, un complément de la mutuelle santé est à envisager en fonction de votre niveau de garantie.
La chirurgie optique est-elle remboursée ?
La Sécurité sociale ne rembourse pas toutes les opérations des yeux. Par exemple, si elle rembourse à 100 % l'opération de la cataracte, elle ne rembourse pas du tout la chirurgie réfractive. Cette chirurgie des yeux réalisée au laser permet de traiter différents troubles visuels comme la myopie, l'astigmatisme ou encore la presbytie. L'Assurance maladie considère que l'impératif médical n'est pas avéré. De ce fait, seule la mutuelle peut vous accompagner financièrement pour la chirurgie réfractive.
Mais attention, la prise en charge à 100 % de la cataracte est calculée sur la base de remboursement de la Sécurité sociale de 271,70 €. En réalité, le coût de l'opération est bien supérieur. Un chirurgien de secteur 2 va pratiquer des dépassements d'honoraires, cela sera aussi le cas de l'anesthésiste. En clair, sans mutuelle santé, il est difficile d'envisager une opération des yeux, qu'elle soit prise en charge ou non par la Sécurité sociale.
Le remboursement des soins optiques par le 100 % Santé
Impossible d'aborder le remboursement optique sans évoquer le 100 % Santé. Cette réforme impacte de manière considérable la prise en charge de vos dépenses d'optique. Le RAC 0 (reste à charge zéro) est une mesure visant à accompagner financièrement les Français dans leur incapacité d'assumer les dépenses d'optique, dentaires ou d'audition. En choisissant les bons équipements, ils n'ont rien à payer. Vous pouvez acheter des lunettes avec zéro reste à charge.
Chaque opticien est aujourd'hui dans l'obligation de vous présenter au minimum 17 montures adultes en deux couleurs et dix modèles pour enfant en deux couleurs également. Ces montures ne doivent pas excéder 30 €.
Le prix des verres est également plafonné. Les verres doivent être amincis, antireflet, anti-rayures, mais aussi traiter l'ensemble des troubles visuels. Ils doivent être de classe A. Pour les équipements de classe B, les prix sont libres.
Le remboursement des soins optiques par la CSS
La complémentaire santé solidaire est une aide proposée aux ménages modestes, et très modestes. Les premiers cités ont une complémentaire santé payante, mais avec un prix plafonné selon leur âge. Les seconds bénéficient d'une mutuelle santé gratuite.
La CSS prend en charge une paire de lunettes tous les deux ans pour les plus de 16 ans (sauf en cas de changement de vue), tous les ans pour les moins de 16 ans. Elle rembourse uniquement les verres de classe A. Enfin, elle inclut le 100 % Santé permettant d'obtenir une prise en charge intégrale de vos verres et montures.
Mais avant même de vous rendre chez l'opticien, vous devez consulter un ophtalmologue. Étant bénéficiaire de la CSS, vous êtes parfaitement remboursé. En effet, les professionnels de santé n'ont pas le droit de facturer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.
Comment choisir la meilleure mutuelle pour l'optique ?
Avant toute souscription, étudiez dans un premier temps la présence du 100 % Santé au sein du contrat. Toutes les mutuelles responsables incluent ce dispositif de reste à charge zéro pour les lunettes.
Toutefois, le 100 % Santé reste limité en matière de choix de montures et de qualité de verre. Assurez-vous également de bénéficier d'un bon forfait optique. Il doit être défini selon la nature de votre correction. Des verres progressifs coûtent plus cher que des verres simples, veillez à ce que le forfait proposé corresponde à la dépense réelle pour une prise en charge optimale de vos lunettes par la mutuelle santé.
Vos questions sur le remboursement optique
Comment fonctionne le remboursement des lunettes par la Sécurité sociale ?
La Sécurité sociale rembourse 60 % de vos lunettes sur une base très faible. Le reste à charge des assurés étant conséquent, souscrire une bonne mutuelle optique se révèle indispensable pour préserver votre budget. Le 100 % Santé est une bonne option pour un reste à charge zéro.
Quel est le rôle de la mutuelle dans le remboursement de l'optique ?
La mutuelle santé vient compléter une prise en charge très faible de l'Assurance Maladie en France concernant l'optique. Selon le forfait souscrit, elle vient prendre en charge tout ou partie de votre dépense. Avec le 100 % Santé, vos lunettes sont intégralement remboursées.
Comment est calculé le remboursement total pour les lunettes (monture et verres) ?
Le montant du remboursement dépend de la nature de la prestation, monture ou verres. Concernant ces derniers, la prise en charge dépend du niveau de correction et du contrat de mutuelle (incluant un forfait ou un remboursement en pourcentage). Le type d'équipement impacte aussi le prix. À titre d'exemple, les lunettes de classe A sont intégralement remboursées grâce à 100 % Santé.
Quelles démarches effectuer pour obtenir le remboursement de l'optique ?
La plupart du temps, vous ne réalisez aucune avance de frais. Si tel n'était pas le cas, vous devriez envoyer à votre mutuelle votre ordonnance ainsi que la facture acquittée de l'opticien.