La prise en charge de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale, plus précisément sa branche maladie appelée « Assurance Maladie » rembourse les soins médicaux sur la base d'un tarif de référence dit tarif conventionnel. Le taux de remboursement varie de 15 à 100 % du tarif conventionnel selon la nature de l'acte. Ce remboursement peut être diminué de 1 € au titre de la participation forfaitaire.
Le tableau ci-après regroupe un panel de soins différents et leur taux de remboursement :
| Actes | Taux de remboursement hors FSV ou ASPA(*) |
|---|---|
| Biologie | De 60 à 70 % |
| Dentaires | 60 % |
| Grand appareillage (ex. fauteuil roulant) | 100 % |
| Optique | 60 % |
| Orthopédie | 60 % |
| Prothèses auditives | 60 % |
| Petit appareillage (ex. ceinture lombaire) pansement et accessoires | 60 % |
| Radiologie | 70 % |
| Transport | 55 % |
| Vaccins | 65 % |
(*) Les bénéficiaires du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ou de l'Allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) ont un taux de remboursement supérieur pour certains soins.
Exemple 1 : Madame Dupont se rend chez son chirurgien-dentiste pour soigner une carie une face. La Sécurité sociale rembourse 60 % du tarif conventionnel fixé à 26,97 soit 16,18 €. La participation forfaitaire ne s'applique pas aux soins réalisés par un chirurgien-dentiste. Le reste à charge de madame Dupont est de 10,79 €.
Exemple 2 : Monsieur Martin achète une ceinture lombaire de 26 cm en pharmacie au prix de 63 €. Le tarif conventionnel servant de base de remboursement à la Sécurité sociale est fixé à 55,86 €. Le taux de prise en charge de ce petit appareillage est de 60 %. La Sécurité sociale rembourse à monsieur Martin la somme de 33,52 €. Son reste à charge s'établit à 22,34 €.
Le rôle des mutuelles santé
Les mutuelles santé offrent un niveau supplémentaire de couverture après celui fourni par la Sécurité sociale. À ce titre, elles sont désignées comme « complémentaires santé ». De fait, elles ont pour objet de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Une mutuelle rembourse tout ou partie du reste à charge de l'adhérent en échange d'une cotisation mensuelle.
Certains soins, la pose d'implants dentaires par exemple, peuvent s'avérer très onéreux et non pris en charge par la Sécurité sociale. Il est donc important de posséder une mutuelle pour ne pas avoir à renoncer à un soin en raison de son coût.
Comment choisir sa mutuelle ?
Une mutuelle vous rembourse en pourcentage du tarif conventionné ou au forfait. Plus ce taux ou ce forfait est élevé, plus la couverture est intéressante. Le taux de garantie affiché par les mutuelles (de 100 % à 400 % BR) inclut le remboursement de la Sécurité sociale.
Exemple d'une garantie à 200 % BR : Monsieur Durand a reçu une prothèse en composite facturée 350 €. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 100 €, le taux de prise en charge est de 60 %. La Sécurité sociale rembourse 60 € à monsieur Durand. La mutuelle santé de monsieur Durand couvre ce type de soins à 300 % (Sécurité sociale + mutuelle). Le remboursement de la mutuelle est donc de 300 % x 100 € - 60 € = 240 €. Le reste à charge de monsieur est de 350 € - 60 € - 240 € = 50 €.
Selon l'URSSAF, la France compte plus de 300 mutuelles santé. Il est en conséquence possible, voire recommandé, de faire jouer la concurrence pour obtenir le régime complémentaire le plus compétitif. Spécialiste de l'assurance, nous vous permettons de soumettre votre demande à un très grand nombre de mutuelles partenaires. Il vous suffit pour cela de compléter les champs de notre outil en ligne, puis de cliquer. Vous obtenez en quelques instants une sélection des propositions les plus performantes.
La prise en charge partielle des soins médicaux par la Sécurité sociale, tout comme la baisse régulière de ses taux de remboursement, impose la possession d'une complémentaire santé de qualité. Un atout important pour mieux vivre vos soins médicaux.
Questions fréquentes sur le remboursement des soins médicaux
Le remboursement peut-il dépasser la dépense réelle ?
Non. Peu importe le pourcentage de la garantie, le remboursement est plafonné pour ne jamais dépasser la dépense réelle.
À quoi sert le tiers payant ?
Le tiers payant vous permet de ne pas avoir à avancer la part remboursée par la Sécurité sociale au moment de régler vos soins médicaux.
Pourquoi faut-il respecter le parcours de soins coordonnés ?
Mis en place par le médecin traitant déclaré à la Sécurité sociale, le parcours de soins coordonnés permet de bénéficier du taux de remboursement normalement prévu par celle-ci. Les soins pratiqués en dehors de ce dernier peuvent donner lieu à un taux de remboursement notablement réduit.