Rappel de la prise en charge des frais de santé en France
Créée en 1945, la Sécurité sociale constitue le régime obligatoire. Ce dernier rembourse, selon les situations ou encore les types de soins ou de médicaments, tout ou partie des dépenses de santé des résidents en France. Ce premier niveau de couverture est complémenté par les mutuelles santé. Ce régime complémentaire rembourse à l'assuré, complètement ou partiellement, la partie non prise en charge par la Sécurité sociale. Le niveau de cette dernière est déterminé par les taux de remboursement lors de la souscription de la mutuelle.
Un exemple de prise en charge
Vous consultez votre médecin traitant. Ce dernier vous facture au tarif conventionnel. La Base de remboursement à la Sécurité sociale (BRSS), fixée au 1er janvier 2024, est à 26,50 €. Vous n'aurez donc aucun dépassement d'honoraires. Le prix de la consultation donne lieu à une prise en charge à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale. Le remboursement de cette dernière s'établit, par conséquent, à 18,55 € diminué de 1 € au titre de la participation forfaitaire. Les 7,95 € de reste à charge sont appelés « ticket modérateur ». Ils sont totalement remboursés par votre mutuelle santé.
Que signifient les taux de remboursement des mutuelles ?
Le montant remboursé par une mutuelle santé est généralement calculé en appliquant un pourcentage de la Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) autrement dit du tarif conventionné. Le tableau ci-après vous aide à comprendre le fonctionnement de ce mode de calcul. Attention, ce pourcentage exprime la prise en charge totale, c'est-à-dire Sécurité sociale + mutuelle.
| Taux de remboursement | Signification | Prise en charge des dépassements d'honoraires |
|---|---|---|
| 100 % BR | La mutuelle ne prend en charge que le ticket modérateur | Non |
| 150 % BR | Le remboursement total peut atteindre 1,5 x la BRSS | Oui, mais limitée |
| 200 % BR | Le remboursement total peut atteindre 2 x la BRSS | Bonne |
| 300 % BR | Le remboursement total peut atteindre 3 x la BRSS | Très bonne |
| 400 % BR | Le remboursement total peut atteindre 4 x la BRSS | Excellente |
| 500 % BR | Le remboursement total peut atteindre 5 x la BRSS | Excellente |
Exemple d'un calcul de prise en charge avec un taux de remboursement à 150 %
Vous consultez un spécialiste. Ce dernier vous facture 60 € sur une base de remboursement de 23 €. La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70 % du tarif conventionné soit 16,10 €. La participation forfaitaire s'élève à 1 €. Votre mutuelle vous rembourse 18,40 €. Au total votre consultation vous coûte 26,50 €.
Les autres modes de remboursement
Au-delà du taux de remboursement, deux autres modes de remboursement sont possibles :
- Les actes ou soins non pris en charge par la Sécurité sociale peuvent faire l'objet d'un remboursement au forfait par les mutuelles. Le forfait est une somme allouée sur une période donnée à un acte. Par exemple, une mutuelle peut accorder 120 €/an pour la prise en charge de l'orthopédie ou 60 € par séance dans la limite de 2 séances dans l'année.
- Le remboursement sur frais réels assure la prise en charge intégrale des frais de santé dans la limite du plafond contractuellement prévue.
Quel taux de remboursement choisir pour sa mutuelle ?
Au moment de souscrire votre mutuelle, vous avez tout intérêt à opter pour des taux de remboursement les plus élevés possible. Bien évidemment ces derniers impliquent une cotisation plus importante. Dans tous les cas, vos taux de remboursement devront être adaptés à vos besoins :
- Les personnes jeunes, sans problème de santé particulier, peuvent se contenter de taux de remboursement peu importants.
- Les familles avec enfant peuvent choisir des taux de remboursement intermédiaires excepté pour des besoins spécifiques comme la dentisterie.
- Les séniors ont tout intérêt à opter pour des taux de remboursement élevés, notamment pour l'optique, l'audition ou encore l'hospitalisation.
Les taux de remboursement déterminent la qualité de votre mutuelle santé. Ceux-ci sont indiqués dans votre contrat, mais aussi sur votre carte de mutuelle. Si vous jugez ceux-ci insuffisants, n'hésitez pas à faire jouer la concurrence pour obtenir le niveau de remboursement souhaité. La loi vous autorise à changer de mutuelle à tout moment après la première année.
Questions fréquentes sur le taux de remboursement de la mutuelle
Les taux de remboursement et le montant de la cotisation de la mutuelle sont-ils liés ?
Oui ! Plus les taux de remboursement sont élevés, plus la cotisation augmente.
Comment sont versés les remboursements de la mutuelle santé ?
Le remboursement de la mutuelle santé est le plus souvent directement versé sur le compte de l'adhérent, plus rarement par chèque.
Dois-je choisir la mutuelle la moins chère possible ?
Non ! Un prix vraiment bas s'accompagne d'un remboursement minimal. Les économies d'aujourd'hui pourraient être, en cas de problème de santé, les dépenses de demain. Soyez prévoyant ! C'est pourquoi nous vous aidons à trouver une mutuelle de qualité adaptée à votre budget.