Contrats responsables et non responsables
Vous pensez bientôt souscrire une mutuelle santé ? En France, depuis 2005, il existe deux types de contrats de complémentaire santé, les contrats responsables et les contrats classiques. Découvrez les avantages mais aussi les garanties d'un contrat de mutuelle responsable, en passe de devenir la norme.
Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?
Un contrat responsable de mutuelle vise, comme son nom l'indique, à responsabiliser les assurés quant à la prise en charge de leurs dépenses de santé. En les incitant au respect du parcours de soins coordonnés, il promet des remboursements de qualité tout en participant à réduire le déficit de la Sécurité sociale. Dans ce but, un contrat solidaire et responsable comporte des obligations et des interdictions de prise en charge :
- Des planchers de garanties, pour une prise en charge minimale ;
- Des plafonds de garanties, pour éviter les remboursements inutiles.
Des contrats solidaires aux contrats de santé responsables
Depuis 2002, il existait déjà des contrats solidaires. Un contrat de complémentaire santé est dit solidaire lorsqu'il n'y a pas de sélection médicale à la souscription et si le tarif n'évolue pas en fonction de l'état de santé des assurés.
Les contrats solidaires et responsables, eux, ont été créés avec la loi du 13 août 2004. Ils ont été mis en place dans le cadre de la réforme de l'Assurance Maladie, avec la création du parcours de soins coordonnées. L'objectif de ce parcours était d'inciter les assurés à choisir un médecin traitant pour encadrer les soins afin de limiter les consultations inutiles. Les complémentaires santé responsables soutiennent cette réforme. Elles permettent d'y impliquer les organismes d'assurance : en cas de non-respect du parcours de soin par l'assuré, la mutuelle santé rembourse moins bien les actes médicaux.
Les contrats responsables et le 100% santé
Le cadre du contrat responsable de mutuelle a subi une importante mise à jour pour inclure la réforme du 100% santé, grâce au décret du 11 janvier 2019. Cette réforme augmente les remboursements obligatoires inclus dans les contrats solidaires et responsables avec des paniers 100% santé. Ils doivent désormais prendre en charge les équipements dentaires, optiques et auditifs prévus dans ces paniers. Si vous avez souscrit un contrat de complémentaire santé responsable, vous pouvez bénéficier d'une sélection de lunettes, d'audioprothèses ou de prothèses dentaires entièrement remboursées, sans avance de frais. Le tiers payant intégral fait lui également partie des offres 100% santé.
Les avantages des contrats responsables pour la complémentaire santé d'entreprise
Dans le cadre de la loi ANI de 2016 et du régime prévoyance frais de santé, les employeurs privés doivent proposer une complémentaire santé d'entreprise à leurs salariés. Elle doit impérativement répondre aux critères des contrats santé responsables. En contrepartie, les salariés mais aussi les employeurs du privé peuvent bénéficier d'avantages fiscaux et sociaux :
- Pour l'employeur, une exonération de charges sociales pour les cotisations versées et une taxe spéciale sur les conventions d'assurance réduite ;
- Pour les salariés, la déduction de la part salariale des cotisations de l'impôt sur le revenu.
Bon à savoir : le contrat responsable de mutuelle est-il obligatoire ?
Non, mais il est largement majoritaire. Les mutuelles d'entreprise sont responsables, tout comme la complémentaire santé solidaire (CSS), ou les contrats loi Madelin pour les indépendants. Dans le cas des mutuelles individuelles, le choix est libre, les organismes d'assurances peuvent proposer des contrats non responsables.
Contrat responsables : quelles exigences ?
Le contrat de mutuelle est responsable, s'il répond à un cahier des charges défini par la Sécurité sociale :
- respecter l'ensemble des mesures liées au parcours de soins coordonnées autour du médecin traitant ;
- garantir de bons niveaux de prise en charge sur les prestations effectuées dans le cadre du parcours de soins ;
- prendre en charge au minimum deux actes de prévention parmi une liste donnée (exemple : dépistage de l'hépatite B, détartrage annuel sus et sous-gingival…) ;
- informer les assurés sur les frais de leur contrat de complémentaire santé ;
- permettre aux souscripteurs de bénéficier du tiers payant sur les tarifs de responsabilité, au minimum ;
- ne pas prendre en charge la participation forfaitaire de l'assuré ;
- ne pas prendre en charge les pénalités financières en cas de non choix du médecin traitant et de consultation hors parcours de soins.
Les garanties minimales de la complémentaire santé responsable
Les contrats de santé responsables prennent obligatoirement en charge :
- L'intégralité du ticket modérateur, ou reste à charge de l'assuré après le remboursement de la part de l'Assurance maladie. Ce, sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, ou BRSS :
- Le remboursement des consultations, actes ou prescriptions de médecins généralistes et spécialistes (au moins à 30% de la BRSS) ;
- Des médicaments à vignette blanche, remboursés à 65%, prescrits par le médecin traitant ou correspondant (au moins à 30% de la BRSS) ;
- Des actes d'analyses médicales et de laboratoire (au moins à 35% de la base BRSS).
- Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, non pris en charge par la Sécurité sociale pour les frais d'hébergement lors d'une hospitalisation.
- Les paniers «100% santé» en optique, prothèses dentaires et audioprothèses :
- Le panier 100% santé optique intègre une sélection de lunettes, montures et verres, à tarif limité, c'est-à-dire sans aucun reste à charge ;
- Le panier 100% santé dentaire inclut des prothèses dentaires à tarif limité, dont les matériaux dépendent de la localisation des dents concernées ;
- Le panier 100% santé auditif inclut des aides auditives dites de catégorie1, avec un reste à charge zéro pour les assurés.
Les frais non pris en charge par les complémentaires santé responsables
En conséquence de ses engagements, une complémentaire santé responsable ne peut pas prendre en charge :
- La participation forfaitaire de l'assuré, soit 1 euro par consultation ;
- La franchise médicale à charge de l'assuré sur les médicaments, soit 0,50 euro ;
- Les majorations appliquées en cas du non-respect du parcours de soins coordonnés.
En complément, des plafonds de remboursements sont appliqués sur :
- Les dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'OPTAM, l'option pratique tarifaire maîtrisée. À l'inverse, la mutuelle santé n'est soumise à aucune limite pour la prise en charge des dépassements d'honoraires des praticiens conventionnés de secteur 2 adhérents à l'OPTAM.
- Les tarifs libres des équipements optiques : le plafond est exprimé en euros par verre et monture. Il est complété par une limite de la fréquence de renouvellement, selon la correction et l'âge des assurés.
- Les tarifs libres des appareils auditifs : à partir de 20 ans, le plafond des aides auditives est de 1700 euros par oreille avec un renouvellement tous les quatre ans au maximum.
Les prises en charge non obligatoires pour le contrat de mutuelle responsable
D'autres dépenses de santé ne sont pas obligatoirement prises en charge par les contrats responsables. Les remboursements dépendent avant tout du niveau de garanties souscrit pour :
- Les médicaments à service médical faible ou modéré, autrement dit peu remboursés par l'Assurance maladie (à hauteur de 15 ou 35%) ;
- Les cures thermales ;
- Le forfait journalier dans des établissements médico-sociaux, à la différence du forfait journalier en établissement de santé: une mutuelle santé responsable n'est pas obligée de couvrir le forfait journalier d'un EPHAD (établissement d'hébergement pour personnes dépendantes), par exemple.
- L'homéopathie, déremboursée par l'Assurance maladie: la prise en charge dépend des garanties souscrites, comme pour les prestations de médecine douce, non reconnues.
Comment savoir si son contrat est responsable ?
Si vous bénéficiez d'une complémentaire santé d'entreprise, de la CSS ou d'un contrat de mutuelle Madelin, c'est le cas. C'est aussi possible si votre assurance santé individuelle prévoit la prise en charge du panier 100% santé. Au moindre doute, vérifiez directement la notice, généralement disponible sur votre compte assuré en ligne. Les contrats santé responsables le précisent dans la partie « garanties ». Vous pouvez contacter votre organisme d'assurance directement pour interroger votre conseiller.