Autrement appelées garanties accidents, les GAV protègent les titulaires du contrat des conséquences d'un accident survenu dans la vie privée. Il peut s'agir, par exemple, d'un accident de la circulation en tant que piéton, cycliste ou automobiliste, d'un accident domestique ou d'un accident survenu lors d'une activité sportive, culturelle ou de loisir. Le plus souvent, seul, le souscripteur du contrat est couvert contre ces risques. Cependant, certains assureurs donnent accès à une garantie familiale qui permet d'étendre la couverture aux autres membres de la famille (conjoint ou concubin, enfants, etc.).
Pas de définition légale de l'accident
Pour que l'assurance s'enclenche, il est indispensable que l'accident corresponde stricto sensu à la définition posée dans le contrat. Le Médiateur de l'Assurance indique qu'il n'existe pas de définition légale de l'accident mais que celui-ci peut être qualifié comme « toute atteinte à l'intégrité physique non intentionnelle de la part de l'assuré et provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure ». En cas d'accident, une indemnisation est versée à l'assuré ou à ses ayants-droit s'il souffre d'une invalidité permanente ou s'il vient à décéder.
Faire jouer une GAV
Tout d'abord, si vous êtes victime d'un accident, un délai pour déclarer le sinistre à l'assureur est prévu dans les contrats GAV. Selon les contrats, il est généralement de 5 jours. Il est essentiel de relire son contrat pour connaître le délai exact et de déclarer l'accident le plus tôt possible à son assureur pour éviter que celui-ci ne puisse faire valoir un retard dans la déclaration du sinistre susceptible d'entraîner un refus d'indemnisation.
Comment est fixée l'indemnisation ?
Des postes de préjudice sont listés selon les contrats. L'assureur en tient compte pour fixer l'indemnisation suite à un accident. L'évaluation des préjudices ne peut avoir lieu qu'après consolidation de l'état de santé de l'assuré, quand il a reçu les thérapies nécessaires et que son état est stabilisé. Un taux d'incapacité permanente partielle (IPP) est déterminé en fonction des séquelles définitives sur la personne. Les conséquences sur le long terme sont aussi évaluées. On entend par incapacité permanente la réduction permanente et définitive des capacités physiques, cognitives et psychosensorielles. Afin d'évaluer l'IPP, un barème est utilisé. Le plus usité par les assureurs est celui du Concours médical. Pour prendre connaissance de cette échelle de mesure, plusieurs sites Internet y donnent accès. Voici quelques exemples d'IPP en application du barème du Concours médial : la perte d'une incisive est évaluée à 1 %, la perte complète et bilatérale de l'audition est estimée à 60 %, l'amputation ou la perte totale de la fonction d'un bras est fixée à 60 %. C'est un expert médical agréé qui détermine le taux d'IPP.
Autre outil utilisé
Lorsque les séquelles de l'accident induisent des difficultés dans le quotidien de la personne, il peut être fait appel à un autre outil de mesure pour calculer le montant de l'indemnisation : la grille des actes de la vie quotidienne (grille AVQ). Cet outil évalue la capacité de la personne à accomplir les actes de la vie quotidienne (s'habiller, manger, faire sa toilette, etc…) selon une échelle de 1 à 4. Il est aussi utilisé pour déterminer le niveau de dépendance d'une personne.
Plusieurs postes de préjudices
D'autres postes de préjudice comme le préjudice esthétique (altération de l'apparence physique de la personne) et les souffrances endurées suite à l'accident sont évalués par l'assureur et entrent en compte pour l'indemnisation. Selon les contrats, l'assureur peut aussi tenir compte de la baisse ou de la perte des revenus suite à l'accident ou, si le titulaire du contrat est décédé, de la perte des revenus pour ses proches. Au lieu d'un capital (versé en une seule fois), certains contrats prévoient le versement d'une rente à l'assuré en fonction de son âge et du taux d'IPP. Une rente éducation peut également être versée aux enfants à charge pour suppléer au décès accidentel d'un des parents. Les contrats GAV comprennent également des prestations d'assistance comme une aide-ménagère à domicile afin de seconder l'assuré et ses proches les jours suivant l'accident.
Cas concrets
En vue de donner une idée de la manière dont est fixée l'indemnisation d'un contrat GAV, voici trois cas concrets. Premier exemple, une dame de 30 ans s'occasionne une fracture lors d'une activité sportive. L'assureur fixe l'incapacité permanente partielle à 12 %. Les souffrances et le préjudice esthétique permanent sont respectivement estimés à 3/7 et à 1/7. Selon le niveau de garanties qu'elle a choisi (niveau 1 ou niveau 2), elle recevra une indemnisation d'environ 32 000 € ou 49 000 €, ainsi qu'un crédit de services à la personne pour l'aider au quotidien. Second exemple, un assuré de 28 ans a subi un accident ayant engendré un déficit fonctionnel permanent de 50 %, un préjudice esthétique permanent évalué à 3/7 et des souffrances endurées évaluées à 5/7. L'indemnisation au titre de ces trois postes sera d'environ 240 000 €.
Autre cas avec une IPP élevée
Troisième et dernier exemple, celui d'un homme de 40 ans qui a été gravement blessé en chutant du toit de sa maison alors qu'il avait entrepris de changer des tuiles. L'accident a entraîné une hospitalisation de plusieurs mois et un arrêt de travail de 18 mois. L'IPP est évaluée à 80 %. L'assuré ne peut plus reprendre d'activité professionnelle et il a besoin d'une aide à raison de deux heures par jour pour lui permettre de réaliser certains actes de la vie quotidienne. Il doit s'équiper d'un fauteuil roulant, d'un dispositif d'aménagement des commandes de son véhicule et aménager son logement. Les souffrances endurées sont estimées à 6/7 et le préjudice esthétique permanent est également évalué à 6/7 par l'assureur. S'il a souscrit une GAV de premier niveau, il percevra environ 540 000 € + un crédit de services à la personne. S'il a opté pour une GAV de niveau plus élevé (niveau 2), il sera indemnisé à hauteur de 844 000 € + crédit de services à la personne.
Détail des postes d'indemnisation
Au titre de l'incapacité permanente, il recevra 425 000 € (niveau 1) ou 715 000 € (niveau 2). Pour les souffrances endurées, il percevra 20 000 € (niveau 1) ou 25 000 € (niveau 2). Un montant identique lui sera versé pour le préjudice esthétique (20 000 € pour une assurance de niveau 1 ou 25 000 € si elle est de niveau 2). Ses frais de fauteuil roulant seront couverts à hauteur de 6 250 € (niveau 1 ou 2). Pour ses frais d'aménagement du logement et du véhicule, il recevra respectivement 60 000 € (niveau 1) ou 70 000 € (niveau 2) et 6 000 € (niveaux 1 et 2). Concernant l'hospitalisation, il sera dédommagé par une somme de 1 500 € (niveaux 1 et 2). Pour ce qui est de la perte de revenus professionnels, il sera indemnisé par le versement d'environ 1 500 € (niveaux 1 et 2).
Contre-expertise possible
Le montant de l'indemnisation par une GAV est variable d'un assureur à un autre et dépend des garanties du contrat, en sachant que plus les cotisations sont élevées, plus l'indemnisation est importante en cas d'accident. L'assureur dispose d'un délai de cinq mois pour faire connaître à l'assuré son offre d'indemnisation. Dans le cadre d'une GAV, si un assuré estime insuffisante l'indemnisation fixée par l'assureur, il est en droit de demander une contre-expertise. Dans cette optique, il devra se rapprocher d'un expert d'assurés qui défendra ses intérêts face à l'assureur. Il peut aussi consulter un avocat.
Attention aux exclusions
Avant de souscrire une GAV, il est indispensable de lire les exclusions du contrat de prévoyance avec la plus grande attention en étudiant les garanties générales et la fiche d'information précontractuelle (document précisant les dispositions essentielles du contrat remis obligatoirement avant la souscription d'une assurance). En effet, on peut se croire couvert dans certaines circonstances et avoir la déconvenue de se rendre compte après l'accident que l'assurance n'intervient pas parce que la situation en est exclue. Les exclusions sont déterminées librement par les assureurs. En règle générale, les accidents du travail, les accidents de la circulation et les accidents médicaux ne sont pas couverts par les GAV, de même que les accidents suite à la pratique d'activités à hauts risques comme le parachutisme.
