Quand la mutuelle prend-elle effet ?

Qu'est-ce qu'un délai de carence en mutuelle ?

Le délai de carence est un laps de temps durant lequel vous n'êtes pas remboursé par votre mutuelle. Il débute à la date de prise d'effet du contrat (souscription) et se poursuit sur une durée allant de quelques jours à 12 mois. Durant cette période de latence, vous réglez vos cotisations même si votre contrat n'est pas encore entré en vigueur.

Le délai d'attente est souvent appliqué pour les soins les plus onéreux, comme l'optique, le dentaire ou la maternité. Il vise à empêcher les abus. Il évite par exemple à des personnes d'adhérer à un contrat de mutuelle de manière opportuniste, avant d'engager des frais importants.

Prenons un exemple. Vous souscrivez une mutuelle le 15 février. Un délai de carence de 9 mois s'applique pour les garanties dentaires. Vous êtes couvert à partir du 15 novembre. Si vous vous rendez chez le dentiste entre le 15 février et le 15 novembre, vous n'êtes pas remboursé par votre complémentaire santé. Seule la Sécurité sociale intervient. Si vous vous faites soigner après le 15 novembre, vos soins sont pris en charge par l'assureur selon les conditions prévues au contrat.

Quand prend effet la mutuelle d'entreprise ?

Pour rappel, les employeurs sont tenus de proposer à leurs salariés une complémentaire santé. Elle doit prendre en charge un panier de soins minimal (100 % du ticket modérateur sur les consultations médicales, remboursement du forfait journalier hospitalier, etc.). L'entreprise peut opter pour un contrat dit responsable si elle souhaite bénéficier d'avantages fiscaux et sociaux.

Comme le précise l'INSTRUCTION N° DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales, les soins de ville, les frais d'hospitalisation et le forfait journalier doivent être pris en charge « pendant toute la période couverte par le contrat ». Le bénéfice de ces garanties ne peut pas être reporté « à l'issue d'une période cotisée pendant laquelle l'assuré ne serait pas couvert par ces garanties (délai de carence, clause de stage, franchise de prise en charge etc.) »

Quand la mutuelle individuelle prend-elle effet ?

Votre complémentaire santé individuelle prend effet après expiration du délai de carence. Il peut différer selon la nature de la maladie ou des actes médicaux concernés. En règle générale, un délai de carence de 9 mois s'applique aux garanties suivantes :

• Les actes d'obstétrique.
• Le forfait maternité.
• La chambre particulière.

Un délai d'attente de 6 à 9 mois peut être prévu en cas de soins dentaires.

Quel est le délai de carence de la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale applique un délai de carence avant de vous verser vos indemnités journalières (IJ). Les conditions pour en être exonéré varient selon votre statut : salarié ou sans emploi.

Salarié : comment ne pas se voir appliquer de jour de carence en cas d'arrêt maladie ?

Vous êtes salarié ? Vous commencez à percevoir vos indemnités journalières à partir du 4^e jour de votre arrêt de travail pour maladie. Pendant les 3 premiers jours, aucune indemnité ne vous est versée par la Sécurité sociale.

Ce délai de carence s'applique au début de tous les arrêts de travail, sauf si :

• Votre arrêt de travail est prolongé après une reprise d'activité de 48 heures maximum entre la fin de votre arrêt initial et le début de l'arrêt de prolongation.
• Votre arrêt est lié à une affection de longue durée (ALD). Dans ce cas, le délai de carence est retenu seulement pour le premier arrêt de travail (valable sur une période de 3 ans).
• Vous êtes arrêté à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

Bon à savoir : En fonction de votre convention collective ou accord d'entreprise, votre salaire peut être maintenu, même durant le délai de carence de 3 jours.

Sans emploi : comment ne pas perdre les 3 jours de carence de l'Assurance maladie ?

Vous êtes sans emploi en arrêt maladie ? Là aussi, vous devez patienter pendant 3 jours avant de percevoir vos indemnités journalières. Elles sont destinées à compenser la perte de vos allocations chômage.

Le délai de carence de 3 jours ne s'applique pas si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

• Votre reprise d'activité entre deux arrêts de travail n'excède pas 48 heures.
• Vous souffrez d'une affection de longue durée (ALD) et vos arrêts de travail sont liés à cette pathologie. Le délai de carence de la CPAM est retenu pour votre premier arrêt de travail, mais pas les suivants.

Changement de mutuelle : quand prend effet la nouvelle couverture ?

Lors d'un changement de complémentaire santé, le nouveau contrat de mutuelle peut prévoir ou non un délai de carence. Si c'est le cas, vous devez patienter jusqu'à la mise en œuvre effective de l'ensemble de vos garanties. Cette situation peut vous amener à renoncer à des soins ou vous causer des soucis financiers. D'où l'importance de bien s'informer sur l'existence d'un délai d'attente avant de souscrire une nouvelle mutuelle santé.

Délai de carence d'une mutuelle : quelles solutions pour l'éviter ?

Découvrez nos conseils pour profiter de vos garanties santé dès la souscription de votre contrat de mutuelle :

• Optez pour une mutuelle sans délai de carence. Elle vous offre une prise en charge immédiate de vos dépenses de santé. Trouvez la meilleure mutuelle à effet immédiat grâce à notre comparateur en ligne. Ne comptez pas sur la mutuelle provisoire, temporaire ou sans engagement si vous avez besoin de souscrire une complémentaire en urgence. Vous ne pouvez pas vous engager sur une durée inférieure à un an !
• Orientez-vous vers une assurance santé offrant des garanties similaires à votre ancien contrat. L'assureur pourra supprimer le délai de carence.
• Si vous souscrivez une mutuelle avec un délai de carence, négociez sa durée en rassurant l'assureur sur vos intentions. Attention, s'il accepte de diminuer la durée du délai de carence, il peut en contrepartie augmenter votre cotisation.